What is the gold standard for diagnosing pulmonary embolism?

El estándar de oro para el diagnóstico de embolia pulmonar

Actualmente, la angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) es el estándar de oro para el diagnóstico de embolia pulmonar (EP), habiendo reemplazado a la angiografía pulmonar convencional que históricamente fue considerada el estándar de oro. 1, 2, 3

Evolución del estándar diagnóstico

• Durante décadas, la angiografía pulmonar convencional fue considerada el "estándar de oro" para el diagnóstico o exclusión de EP aguda, basándose en la evidencia directa de un trombo en dos proyecciones, ya sea como defecto de llenado o como amputación de una rama arterial pulmonar 4
• Actualmente, la angiografía pulmonar convencional rara vez se realiza debido a que la CTPA ofrece una precisión diagnóstica similar pero es menos invasiva 4
• La CTPA se ha convertido en el estándar de oro clínico de facto para el diagnóstico de EP aguda, reemplazando tanto a la angiografía pulmonar convencional como a la gammagrafía de ventilación-perfusión como método de imagen de primera línea 2, 5

Ventajas de la CTPA como estándar diagnóstico actual

• Alta sensibilidad (83%) y especificidad (96%) para el diagnóstico de EP, con protocolos optimizados para la visualización arterial pulmonar 1
• Amplia disponibilidad las 24 horas en la mayoría de los centros médicos 4
• Baja tasa de resultados no concluyentes (3-5%) en comparación con otras técnicas de imagen 4
• Puede identificar causas alternativas de síntomas cuando la EP no está presente, proporcionando valor diagnóstico adicional 1
• Puede detectar signos de disfunción ventricular derecha que tienen importancia pronóstica y pueden influir en las decisiones de tratamiento 1, 3
• Alto valor predictivo negativo que permite a los médicos suspender con seguridad la anticoagulación después de un estudio negativo 1, 6

Limitaciones de la CTPA

• Exposición a radiación (dosis efectiva de 3-10 mSv), que puede ser una consideración especialmente en mujeres jóvenes debido a la exposición del tejido mamario 4, 1
• Requiere contraste yodado intravenoso, limitando su uso en pacientes con disfunción renal grave o alergias al contraste 4, 1
• Puede detectar émbolos subsegmentarios pequeños, aunque la relevancia clínica y la necesidad de tratamiento de la EP subsegmentaria aislada sigue siendo controvertida 1

Otras técnicas diagnósticas

• Gammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q):

  • Útil en pacientes con contraindicaciones para CTPA 4
  • Menor exposición a radiación que la CTPA (dosis efectiva ~2 mSv) 4
  • Limitada por una alta tasa de resultados no diagnósticos (hasta 50% en gammagrafía planar) 4
  • La adquisición de datos en imágenes SPECT (tomografía computarizada de emisión de fotón único) puede disminuir la proporción de exploraciones no diagnósticas hasta un 0-5%, pero requiere más validación 4

• Angiografía pulmonar convencional:

  • Procedimiento invasivo con riesgos significativos (mortalidad relacionada con el procedimiento de 0,5%, complicaciones mayores no fatales en 1%, complicaciones menores en 5%) 4
  • Actualmente no disponible fácilmente en todos los centros 4
  • Mayor exposición a radiación (dosis efectiva 10-20 mSv) 4

Algoritmo diagnóstico recomendado

1. Evaluación de probabilidad clínica y prueba de dímero D en pacientes con sospecha de EP
2. CTPA como prueba de imagen de primera elección en pacientes con:
   • Alta probabilidad pretest
   • Probabilidad intermedia/baja con dímero D positivo 1
3. Considerar gammagrafía V/Q en pacientes con contraindicaciones estrictas para CTPA 6
4. Considerar ecografía de compresión en pacientes con síntomas concomitantes de trombosis venosa profunda 6

La CTPA permite determinar con suficiente certeza la presencia o ausencia de EP sin necesidad de pruebas de imagen adicionales después de una CTPA negativa 6.