What are the treatments for disautonomia with hypotension and vasovagal syncope?

Tratamentos e Indicações para Disautonomia com Hipotensão e Síncope Vasovagal

O tratamento da disautonomia com hipotensão ortostática e síncope vasovagal deve iniciar com medidas não-farmacológicas como aumento da ingestão de sal e líquidos, seguido por medicamentos como fludrocortisona e midodrina em casos mais graves ou refratários.

Medidas Gerais e Educação do Paciente

• A maioria dos pacientes com síncope vasovagal necessita principalmente de orientação e educação sobre a natureza benigna da condição 1
• Informar o paciente sobre a probabilidade de recorrência da síncope e reconhecimento dos sintomas prodrômicos que podem permitir evitar um episódio completo 1
• Evitar fatores desencadeantes como:
  • Ambientes quentes e confinados
  • Desidratação e depleção de volume
  • Exposição prolongada à posição ortostática
  • Procedimentos como venopunção quando possível 1

Tratamento Não-Farmacológico

Primeira Linha de Tratamento:

• Expansão do volume intravascular:

  • Aumento da ingestão de sal e eletrólitos (suplementos de sal, bebidas esportivas)
  • Ingestão de líquidos de 2-2,5 litros por dia 1
  • Considerado entre as abordagens iniciais mais seguras (nível B de evidência) 1

• Manobras físicas:

  • Manobras de contrapressão física como cruzamento de pernas, tensão muscular e aperto de mãos com força máxima 1
  • Estas manobras são particularmente úteis em pacientes com pródromo suficiente 1

• Medidas posturais:

  • Elevação da cabeceira da cama em 10-30 graus durante o sono 1, 2
  • Treinamento postural (tilt-training) - períodos progressivamente prolongados de postura ereta forçada em pacientes altamente motivados 1

• Compressão venosa:

  • Uso de meias de compressão e cintas abdominais para reduzir o acúmulo de sangue nas extremidades inferiores 1
  • As vestimentas devem ser pelo menos até a coxa e preferencialmente incluir o abdômen 1

• Exercícios físicos:

  • Treinamento físico moderado, especialmente natação 1
  • Exercícios supervisionados, principalmente sentado, deitado ou na água 2

Tratamento Farmacológico

Para Síncope Vasovagal:

• Midodrina:

  • Indicada para pacientes com síncope vasovagal recorrente, especialmente na forma ortostática 1, 3
  • Agonista alfa-1 que aumenta o tônus vascular e eleva a pressão arterial 3
  • Dose: 10mg três vezes ao dia, com a última dose não após às 18h 1
  • Contraindicada em pacientes com hipertensão, insuficiência cardíaca ou retenção urinária 1
  • Efeitos colaterais: hipertensão supina, formigamento no couro cabeludo, piloereção 1

• Fludrocortisona:

  • Considerada como primeira opção em tratamentos farmacológicos para hipotensão ortostática 1
  • Dose baixa (0,1 a 0,2 mg por dia) 1
  • Aumenta o volume plasmático, resultando em melhora dos sintomas de hipotensão ortostática 1
  • Efeitos colaterais: hipertensão supina, edema, hipocalemia e cefaleia 1

• Paroxetina:

  • Mostrou-se eficaz em um estudo controlado com placebo, mas necessita confirmação por outros estudos 1
  • Não é recomendada como tratamento de rotina 1

• Beta-bloqueadores:

  • As evidências não apoiam a eficácia de beta-bloqueadores (nível A) 1
  • Podem agravar a bradicardia em casos cardioinibitórios 1
  • Não são indicados em outras formas de síncope neuromediada e podem ser prejudiciais em síndromes disautonômicas 1

Para Hipotensão Ortostática Neurogênica:

• Midodrina:

  • Benefício demonstrado em pacientes com hipotensão ortostática neurogênica 1
  • Efeito dose-dependente, correspondendo a um aumento na pressão arterial em pé 1

• Droxidopa:

  • Benéfica em pacientes com hipotensão ortostática neurogênica devido à doença de Parkinson, falência autonômica pura e atrofia de múltiplos sistemas 1
  • Pode reduzir quedas, segundo pequenos estudos 1

Tratamento com Marcapasso

• Indicações para marcapasso cardíaco:
  • Síndrome do seio carotídeo cardioinibitória ou mista 1
  • Síncope vasovagal cardioinibitória com frequência >5 ataques por ano ou lesão física grave ou acidente e idade >40 anos 1
  • Pacientes com pausas assintomáticas documentadas >3 segundos ou pausas assintomáticas >6 segundos 1

Considerações Especiais e Armadilhas

• Hipertensão supina:

  • Complicação comum em pacientes com hipotensão ortostática neurogênica (>50% dos casos) 2
  • O risco imediato e as consequências da hipotensão ortostática devem ter precedência sobre os riscos posteriores da hipertensão supina 2
  • Valores superiores a 160/90 mmHg são toleráveis 2

• Medicações que pioram a hipotensão:

  • Terapia vasodilatadora crônica para condições concomitantes pode aumentar a suscetibilidade à síncope vasovagal 1
  • Descontinuação ou redução desses medicamentos é aconselhável em pacientes suscetíveis 1

• Refeições:

  • Refeições frequentes com conteúdo reduzido de carboidratos 1
  • Evitar refeições grandes que podem causar hipotensão pós-prandial 2

Algoritmo de Tratamento

1. Avaliação inicial:

   • Determinar o tipo de disautonomia (síncope vasovagal, hipotensão ortostática neurogênica)
   • Avaliar a contribuição relativa da cardioinibição e vasodepressão 1

2. Tratamento inicial:

   • Educação do paciente e medidas não-farmacológicas
   • Aumento da ingestão de sal e líquidos
   • Meias de compressão e manobras físicas 1

3. Se persistirem sintomas:

   • Iniciar fludrocortisona em baixa dose (0,1-0,2 mg/dia) 1
   • Considerar midodrina (10 mg três vezes ao dia) se não houver contraindicações 3

4. Para casos refratários:

   • Considerar combinação de medicamentos
   • Avaliar necessidade de marcapasso em casos específicos 1
   • Encaminhar para centros especializados em avaliação e tratamento de falência autonômica 1