Protocolos de uso de heparina en hemodiálisis crónica
El protocolo recomendado para el uso de heparina no fraccionada en hemodiálisis crónica consiste en una dosis de carga inicial de 15-20 unidades/kg seguida de una infusión de mantenimiento de 500 unidades/hora, ajustando según la evaluación visual del circuito extracorpóreo y el tiempo de coagulación. 1
Esquemas de administración de heparina en hemodiálisis
Método de bolo seguido de infusión continua
- Dosis de carga inicial: 15-20 unidades/kg al inicio de la diálisis 1
- Dosis de mantenimiento: 500 unidades/hora mediante infusión continua 1
- La infusión debe detenerse aproximadamente 30 minutos antes del final de la sesión para reducir el riesgo de sangrado post-diálisis 2
Método de bolo intermitente
- Dosis de carga inicial: 50 unidades/kg 3
- Dosis adicional: 2000 unidades a las dos horas de iniciada la diálisis 4
- Este método ha demostrado ser más efectivo para mantener tiempos de tromboplastina parcial activada (TTPa) adecuados en comparación con la infusión continua 4
Monitorización de la anticoagulación
- La monitorización del efecto anticoagulante puede realizarse mediante TTPa, con un objetivo de 1,5 a 2,5 veces el valor normal 5
- En la práctica clínica habitual, muchos centros ajustan las dosis basándose en la inspección visual del cabezal del dializador y la cámara detectora de aire venoso para detectar coágulos 2
- El tiempo que tardan los sitios de punción en dejar de sangrar al final de la sesión también sirve como indicador para ajustar la dosis 2
Consideraciones especiales
Pacientes con alto riesgo de sangrado
- Dosis de carga reducida: 10-15 unidades/kg 1
- Dosis de mantenimiento: 250-300 unidades/hora 1
- Monitorización más frecuente del TTPa 5
Pacientes con insuficiencia renal
- La heparina no fraccionada es el anticoagulante de elección en pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <30 mL/min) 5
- No requiere ajuste de dosis por función renal, ya que su metabolismo es principalmente hepático 5
Pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
- La heparina está contraindicada en pacientes con TIH 5
- Alternativas para anticoagulación en hemodiálisis:
- Argatrobán: bolo de 100 μg/kg para hemodiálisis continua o 250 μg/kg para hemodiálisis intermitente, seguido de infusión continua 5
- Danaparoide: bolo de 3750 U (2500 U si peso <55 kg) antes de las dos primeras sesiones y 3000 U (2000 U si peso <55 kg) posteriormente 5
- Citrato: para equipos que dominan esta técnica 5
Ventajas del protocolo de dosis baja
- Reduce significativamente la dosis total de heparina (de 6178 a 2913 unidades por sesión) 1
- Mantiene una adecuada eficacia dialítica sin comprometer los parámetros de aclaramiento 1
- Permite reducción en la dosis de agentes estimulantes de la eritropoyesis 1
- Solo produce un pequeño aumento en la tasa de coagulación moderada del dializador (5,7% vs 7,5%) sin afectar la tasa de coagulación severa 1
Errores comunes y cómo evitarlos
- Inadecuada mezcla de la heparina con la sangre: administrar el bolo intravenoso unos minutos antes de conectar al paciente al circuito 2
- Falta de ajuste individualizado: utilizar una escala deslizante para ajustar las tasas de infusión según el TTPa objetivo 3
- Monitorización insuficiente: realizar mediciones de TTPa a los 5 minutos y a las 1,2,3 horas después del inicio de la heparinización 3
- Suspensión tardía de la infusión: detener la administración de heparina 30 minutos antes del final de la sesión para evitar sangrado prolongado en los sitios de punción 2
La heparina no fraccionada sigue siendo el anticoagulante más utilizado en hemodiálisis crónica a nivel mundial debido a su costo, años de experiencia clínica que demuestran su eficacia y seguridad, y su perfil favorable en pacientes con insuficiencia renal 6, 2.