Différences diagnostiques et thérapeutiques entre méningite et encéphalite basées sur l'analyse du LCR
L'analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) est l'élément clé pour différencier la méningite bactérienne de l'encéphalite virale, avec des implications thérapeutiques distinctes nécessitant une prise en charge rapide et spécifique.
Caractéristiques du LCR
Méningite bactérienne
- Pléocytose avec prédominance de polynucléaires neutrophiles 1
- Glucose fortement diminué avec un rapport LCR/sang bas 1
- Protéines élevées 1
- Numération leucocytaire élevée avec prédominance neutrophile 1
- Lactate souvent élevé, avec une meilleure précision diagnostique que la numération leucocytaire pour différencier la méningite bactérienne des autres types 1
Encéphalite virale (notamment herpétique)
- Pléocytose avec prédominance lymphocytaire 2
- Glucose normal ou légèrement diminué 2
- Protéines modérément élevées 2
- Présence possible d'hématies (particulièrement dans l'encéphalite herpétique) 2
- PCR positive pour HSV ou autres virus neurotropes 2
Différences cliniques importantes
Méningite
- Syndrome méningé prédominant (céphalées, raideur de nuque, photophobie) 2
- Fièvre fréquente 2
- Conscience généralement préservée au début 2
- Absence de signes neurologiques focaux 2
Encéphalite
- Altération de la conscience et troubles cognitifs au premier plan 2
- Troubles du comportement 2
- Signes neurologiques focaux 2
- Crises convulsives fréquentes 2
- Symptômes persistant plus de 24 heures sans autre cause identifiée 2
Approche diagnostique
Méningite suspectée
- Ponction lombaire immédiate si pas de contre-indication 2
- Analyse standard du LCR (cellularité, glucose, protéines) 1
- Coloration de Gram et culture du LCR 2
- Hémocultures avant antibiothérapie 2
Encéphalite suspectée
- IRM cérébrale (plus sensible que le scanner) 2
- Ponction lombaire avec PCR HSV et autres virus neurotropes 2
- EEG (anomalies temporales dans l'encéphalite herpétique) 2
- Recherche d'anticorps auto-immuns si suspicion d'encéphalite auto-immune 2
Traitement
Méningite bactérienne
- Antibiothérapie empirique à débuter dans l'heure suivant l'admission, sans attendre les résultats du LCR si retard à la ponction lombaire 2
- Choix des antibiotiques selon l'âge, les facteurs de risque et l'écologie locale 2
- Dexaméthasone en adjuvant, à débuter avec les antibiotiques 2
- Durée de traitement adaptée au pathogène identifié 2
Encéphalite virale
- Aciclovir intraveineux (10 mg/kg toutes les 8 heures) à débuter en urgence devant toute suspicion d'encéphalite, sans attendre la confirmation diagnostique 2
- Durée de traitement de 14 à 21 jours pour l'encéphalite herpétique prouvée 2
- Ponction lombaire de contrôle à la fin du traitement pour vérifier la négativation de la PCR HSV 2
- Poursuite du traitement jusqu'à négativation de la PCR si celle-ci reste positive 2
Points critiques et pièges à éviter
- Une antibiothérapie préalable peut modifier les résultats du LCR mais n'affecte pas significativement la numération leucocytaire 1
- L'absence d'anomalies typiques du LCR n'exclut pas une méningite chez les patients immunodéprimés 1
- Ne pas confondre méningite virale (généralement bénigne) et encéphalite virale (potentiellement grave) 3
- L'encéphalite herpétique non traitée est associée à une mortalité >70% et même avec traitement, le pronostic reste réservé si le traitement est débuté tardivement 2
- La méningite à HSV-2 doit être distinguée de l'encéphalite à HSV-1, car le traitement et le pronostic diffèrent 2
Cas particuliers
- Encéphalite démyélinisante aiguë post-infectieuse (ADEM) : traitement par corticoïdes à haute dose (méthylprednisolone 1g/jour pendant 3-5 jours) 2
- Méningite à HSV-2 : aciclovir IV 10 mg/kg toutes les 8 heures jusqu'à résolution des symptômes, puis valaciclovir oral pour compléter 14 jours 2
- Patients immunodéprimés : seuil diagnostique plus bas et traitement plus agressif car présentation clinique et biologique souvent atypique 1
La distinction rapide entre méningite bactérienne et encéphalite virale est cruciale pour initier le traitement approprié et améliorer le pronostic. L'analyse du LCR reste l'élément central de cette différenciation, complétée par l'imagerie cérébrale et les techniques moléculaires modernes.