Prise en charge de la fibrillation auriculaire stable pendant la grossesse
Pour la prise en charge initiale de la fibrillation auriculaire stable pendant la grossesse, les bêta-bloquants sélectifs bêta-1 sont recommandés en première intention pour le contrôle de la fréquence cardiaque, à l'exclusion de l'aténolol. 1
Évaluation et approche multidisciplinaire
- La fibrillation auriculaire (FA) est l'une des arythmies les plus fréquentes pendant la grossesse, avec une prévalence croissante due à l'âge maternel plus élevé et aux changements de mode de vie 1
- Une conduction auriculo-ventriculaire rapide peut avoir des conséquences hémodynamiques graves pour la mère et le fœtus 1
- Une approche multidisciplinaire est essentielle, impliquant gynécologues, néonatologistes, médecins maternels, anesthésistes et cardiologues expérimentés en grossesse 1, 2
Algorithme de prise en charge
1. Contrôle de la fréquence cardiaque
- Première ligne: Bêta-bloquants sélectifs bêta-1 (sauf aténolol) 1, 3
- Deuxième ligne: Digoxine si les bêta-bloquants sont inefficaces ou non tolérés 1, 4
- Autres options: Antagonistes calciques non-dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem) peuvent être considérés avec prudence 1
2. Contrôle du rythme
- Cardioversion électrique immédiate recommandée en cas d'instabilité hémodynamique ou de FA pré-excitée 1, 5
- Pour les patientes stables avec cœur structurellement normal:
- L'ablation par cathéter est généralement évitée pendant la grossesse, mais peut être techniquement réalisable sans radiation dans les cas symptomatiques réfractaires 1, 2
3. Anticoagulation
- La grossesse est associée à un état d'hypercoagulabilité et à un risque accru de thromboembolie 1
- Pour les patientes à risque thromboembolique élevé:
- Recommandé: Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ou héparines non fractionnées qui ne traversent pas le placenta 1
- Les antagonistes de la vitamine K (AVK) doivent être évités au premier trimestre (risque de fausse couche, tératogénicité) et à partir de la 36e semaine (risque d'hémorragie intracrânienne fœtale) 1
- Les anticoagulants oraux directs ne sont pas recommandés pendant la grossesse en raison de préoccupations concernant leur sécurité 1, 4
Points importants et pièges à éviter
- L'accouchement vaginal est conseillé pour la plupart des femmes, mais est contre-indiqué pendant le traitement par AVK en raison du risque d'hémorragie intracrânienne fœtale 1
- Une exposition accidentelle aux anticoagulants oraux directs pendant la grossesse ne devrait pas conduire à une recommandation d'interruption de grossesse 1
- La surveillance continue du rythme cardiaque fœtal est essentielle avant et après toute cardioversion 5
- Les mêmes règles d'évaluation du risque thromboembolique doivent être utilisées que chez les femmes non enceintes 1
- L'amiodarone doit être évitée si possible en raison de ses effets sur la thyroïde fœtale 4
Suivi
- Surveillance régulière de l'anticoagulation avec évaluation périodique du facteur anti-Xa pour les HBPM 4
- Surveillance continue de l'oxygénation maternelle et du rythme cardiaque fœtal 3
- Planification précoce pour la période post-partum, qui présente un risque accru de récidive 2
La prise en charge de la FA pendant la grossesse nécessite une évaluation soigneuse des risques et bénéfices de chaque intervention pour la mère et le fœtus, avec une préférence pour les options thérapeutiques ayant le profil de sécurité le plus établi 2.