What is the management of stable atrial fibrillation?

Prise en charge de la fibrillation auriculaire stable

La prise en charge de la fibrillation auriculaire stable repose principalement sur le contrôle de la fréquence cardiaque avec des bêta-bloquants ou des inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques, associé à une anticoagulation appropriée pour prévenir les événements thromboemboliques.1

Évaluation initiale

• Évaluer la stabilité hémodynamique du patient en recherchant des signes de choc, d'hypotension, d'insuffisance cardiaque aiguë, d'angor ou d'infarctus du myocarde 2
• Identifier les causes réversibles potentielles: dysfonctionnement thyroïdien, anomalies électrolytiques, consommation d'alcool et infection 2
• Déterminer la durée de la fibrillation auriculaire (moins de 48 heures ou plus de 48 heures/durée inconnue) pour guider les décisions thérapeutiques 2

Stratégies de contrôle de la fréquence cardiaque

Objectifs du contrôle de la fréquence

• Viser une fréquence cardiaque au repos <100 battements par minute 3
• Le contrôle adéquat de la fréquence améliore la qualité de vie, réduit la morbidité et diminue le risque de cardiomyopathie induite par la tachycardie 1

Médicaments de première ligne pour le contrôle de la fréquence

• Bêta-bloquants (métoprolol, aténolol, propranolol, esmolol, nadolol, carvédilol, bisoprolol):

  • Médicaments les plus couramment utilisés pour le contrôle de la fréquence 1
  • Particulièrement efficaces dans les états d'hyperadrénergie 1
  • Dosage oral du métoprolol: 25-100 mg deux fois par jour 1

• Inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem):

  • Alternative efficace aux bêta-bloquants 1
  • À éviter chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique 1
  • Dosage oral du diltiazem: 120-360 mg une fois par jour (formulation à libération prolongée) 1

• Digoxine:

  • Moins efficace en monothérapie, surtout chez les patients physiquement actifs 1, 4
  • Option raisonnable pour les patients âgés de plus de 80 ans physiquement inactifs 4
  • Utile en association avec d'autres médicaments de contrôle de la fréquence, notamment en cas d'insuffisance cardiaque 4
  • Dosage: 0,125-0,25 mg une fois par jour 1

Considérations particulières

• Syndrome de Wolff-Parkinson-White:

  • Les bêta-bloquants, la digoxine, l'adénosine et les inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques sont contre-indiqués car ils peuvent faciliter la conduction antérograde par la voie accessoire 1
  • En cas d'instabilité hémodynamique, une cardioversion électrique immédiate est indiquée 1
  • Pour les patients stables avec préexcitation, des agents antiarythmiques de type I ou l'amiodarone peuvent être administrés par voie intraveineuse 1

• Maladie pulmonaire obstructive:

  • Les inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques sont recommandés 1
  • Les bêta-bloquants sélectifs β-1 (comme le bisoprolol) à faibles doses peuvent être envisagés 1
  • Les bêta-bloquants non sélectifs, le sotalol, la propafénone et l'adénosine sont contre-indiqués 1

Stratégies de contrôle du rythme

• Envisager le contrôle du rythme si le contrôle de la fréquence n'offre pas un soulagement symptomatique adéquat 1
• Options pour le contrôle du rythme:
  • Cardioversion électrique ou pharmacologique
  • Médicaments antiarythmiques pour maintenir le rythme sinusal
  • Ablation par cathéter pour les patients qui restent symptomatiques après des essais adéquats de médicaments antiarythmiques 3

Anticoagulation

• L'anticoagulation est recommandée pour tous les patients atteints de FA, sauf ceux présentant une FA isolée ou des contre-indications 2
• Pour la FA durant plus de 48 heures ou de durée inconnue, anticoaguler pendant au moins 3 semaines avant et 4 semaines après la cardioversion 2

Pièges à éviter

• Utiliser la digoxine comme seul agent pour le contrôle de la fréquence dans la FA paroxystique (inefficace) 2
• Administrer des inhibiteurs calciques aux patients atteints d'insuffisance cardiaque décompensée (peut aggraver l'hémodynamique) 2
• Administrer de la digoxine ou des inhibiteurs calciques aux patients atteints de FA avec syndrome de préexcitation (peut paradoxalement accélérer la réponse ventriculaire) 2
• Tenter une cardioversion sans anticoagulation appropriée chez les patients atteints de FA durant plus de 48 heures 2

Algorithme de prise en charge

1. Évaluer la stabilité hémodynamique
2. Si instable: cardioversion électrique immédiate
3. Si stable:
   • Initier le contrôle de la fréquence avec bêta-bloquants ou inhibiteurs calciques non-dihydropyridiniques
   • Évaluer le risque thromboembolique et initier l'anticoagulation si nécessaire
   • Si les symptômes persistent malgré un contrôle adéquat de la fréquence, envisager une stratégie de contrôle du rythme