Régimen de Profilaxis Antirretroviral para Pacientes con Transaminasas Elevadas
En pacientes con transaminasas elevadas, se puede continuar la profilaxis antirretroviral de 3 días con monitorización estrecha, pero debe suspenderse inmediatamente si hay evidencia de hepatitis clínica o elevaciones severas (>5 veces el límite superior normal) de transaminasas. 1
Evaluación de la Elevación de Transaminasas
- La elevación de transaminasas se clasifica por grados: Grado 1 (>LSN a 3×LSN), Grado 2 (>3 a 5×LSN), Grado 3 (>5 a 20×LSN) y Grado 4 (>20×LSN) 1
- Las elevaciones leves a moderadas de transaminasas (<5 veces el límite superior normal) generalmente son seguras de tolerar y suelen resolverse espontáneamente 2
- La aparición de síntomas clínicos, lactato sérico elevado o evidencia de disfunción hepática severa (coagulopatía o elevación de los niveles de amoníaco) sugieren toxicidad grave y requieren la suspensión del tratamiento 2
Régimen Recomendado para Profilaxis de 3 Días
Para pacientes con transaminasas elevadas, se recomienda un régimen alternativo básico de Lamivudina (3TC) + Stavudina (d4T) 3:
- 3TC: 150 mg dos veces al día
- d4T: 40 mg (si el peso corporal es <60 kg, 30 mg) dos veces al día 3
Este régimen alternativo es bien tolerado en pacientes con infección por VIH, resultando en buena adherencia 3
La toxicidad grave con este régimen parece ser rara y la dosificación dos veces al día puede mejorar la adherencia 3
Contraindicaciones y Precauciones
- Se debe evitar el régimen de Didanosina (ddI) + Stavudina (d4T) en pacientes con transaminasas elevadas, ya que puede causar toxicidad grave (neuropatía, pancreatitis o hepatitis) 3
- Los inhibidores de la proteasa como Indinavir pueden causar hiperbilirrubinemia y deben evitarse en pacientes con disfunción hepática 3
- Efavirenz puede causar erupciones cutáneas (de inicio temprano) que pueden ser graves y, en raras ocasiones, progresar al síndrome de Stevens-Johnson 3
Monitorización y Seguimiento
- Se recomienda evaluar a las personas expuestas que toman profilaxis post-exposición (PEP) dentro de las 72 horas después de la exposición y monitorizar la toxicidad del fármaco durante al menos 2 semanas 3
- Para pacientes con función hepática normal, las transaminasas pueden verificarse mensualmente después de comenzar el tratamiento durante los primeros 3 meses 2
- En pacientes con enfermedad hepática preexistente, la monitorización debe realizarse con mayor frecuencia (cada 2 semanas) al iniciar la terapia 2
- Se recomienda una visita de seguimiento 30 días después del inicio de la profilaxis para evaluar efectos adversos 1
Factores de Riesgo para Hepatotoxicidad
- La coinfección con virus de hepatitis B y C aumenta el riesgo de toxicidad hepática durante el tratamiento antirretroviral 2, 4
- Otros factores de riesgo incluyen antecedentes previos de hepatotoxicidad, cirrosis, obesidad y género femenino 2
- La nevirapina puede causar hepatitis aguda en aproximadamente 2.6% de los pacientes, con una mediana de aparición de 24 días 5
Consideraciones Especiales
- Los fármacos menos hepatotóxicos como lamivudina y abacavir deben preferirse en pacientes con alto riesgo de hepatotoxicidad 2
- En caso de reacciones de hipersensibilidad, pueden tratarse con corticosteroides 2
- El daño mitocondrial inducido por nucleósidos puede mejorar con terapia de riboflavina o tiamina 2
Manejo de la Hepatotoxicidad
- Si se desarrolla hepatotoxicidad grave, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente 2, 4
- Las elevaciones de transaminasas leves a moderadas pueden mejorar con la terapia continuada, pero la lesión hepática potencialmente mortal asociada con ictericia o elevaciones de transaminasas superiores a 10 veces el límite superior normal requieren la interrupción de la terapia antirretroviral 4
- Es importante descartar diagnósticos diferenciales, incluyendo el síndrome de reconstitución inmune y hepatitis infecciosa 4