What is the initial treatment approach for a patient with spondylarthritis ankylosans and a negative HLA-B27 (Human Leukocyte Antigen B27) test?

Traitement de la Spondylarthrite Ankylosante avec HLA-B27 Négatif

Le traitement de première ligne pour la spondylarthrite ankylosante, même avec HLA-B27 négatif, est l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à la dose efficace la plus faible, avec une évaluation et une surveillance continues. 1, 2

Diagnostic et importance du statut HLA-B27

• La spondylarthrite ankylosante ne doit pas être exclue uniquement sur la base d'un résultat négatif au test HLA-B27, d'une protéine C-réactive normale ou d'une vitesse de sédimentation normale 1
• La spondylarthrite axiale se produit de manière égale chez les hommes et les femmes, peut être trouvée chez les personnes négatives pour l'antigène HLA-B27, et est possible même chez les personnes sans sacro-iliite visible à la radiographie 1
• Bien que le HLA-B27 soit présent dans environ 90% des cas de spondylarthrite ankylosante, la maladie peut survenir chez des patients HLA-B27 négatifs, bien que ce soit plus rare 3

Approche thérapeutique initiale

• Les AINS constituent le traitement pharmacologique de première ligne à la dose efficace la plus faible 1, 2
• Si le premier AINS n'est pas efficace après 2-4 semaines, un autre AINS peut être essayé 2
• L'utilisation continue d'AINS est préférable pour les patients qui répondent bien mais restent symptomatiques 2
• Les AINS ont une efficacité rapide sur les symptômes inflammatoires, mais leurs effets sont suspensifs et non curatifs 4

Exercice et thérapie physique

• Tous les patients diagnostiqués avec une spondylarthrite axiale doivent être orientés vers un spécialiste pour un programme d'exercices structuré 1, 2
• Les exercices à domicile sont efficaces et doivent être recommandés à tous les patients 2
• La physiothérapie peut être plus bénéfique que les exercices à domicile pour certains patients 2
• L'hydrothérapie peut être envisagée pour la gestion de la douleur 2

Orientation vers un rhumatologue

• L'orientation vers un rhumatologue est indiquée pour les patients présentant une suspicion de spondylarthrite axiale qui ont des douleurs dorsales apparues avant l'âge de 45 ans et qui durent depuis plus de 3 mois, plus au moins 4 des critères suivants: douleurs dorsales survenant avant 35 ans, réveil nocturne dû aux symptômes, douleurs fessières, amélioration de la douleur avec le mouvement ou dans les 2 jours suivant la prise d'un AINS, parent au premier degré atteint de spondylarthrite, ou arthrite, enthésite ou psoriasis actuel ou antérieur 1, 2
• Les patients doivent être orientés même si seulement trois de ces critères sont remplis et qu'un test HLA-B27 est positif 1

Traitement de deuxième ligne

• Pour les patients dont la maladie reste active malgré le traitement par AINS, les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (anti-TNF) sont recommandés 1
• Les corticostéroïdes systémiques ne sont pas recommandés pour la spondylarthrite ankylosante 1
• Pour la spondylarthrite périphérique, les injections de corticostéroïdes sont indiquées en première ligne pour la monoarthrite non progressive, et les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD) standard sont indiqués pour la polyarthrite périphérique, l'oligoarthrite et la monoarthrite persistante 2

Surveillance et objectifs du traitement

• Le traitement doit être guidé par un objectif thérapeutique prédéfini convenu entre le patient et le rhumatologue, la rémission clinique/maladie inactive étant l'objectif principal 2
• L'activité de la maladie doit être surveillée à l'aide de signes cliniques, de symptômes et de réactifs de phase aiguë, et le traitement doit être ajusté si l'objectif n'est pas atteint 2

Considérations importantes

• Le diagnostic et le traitement précoces sont cruciaux, car il y a généralement un délai de 5 à 7 ans entre les premiers symptômes et le diagnostic 2
• 75% des patients atteints de spondylarthrite axiale montrent une bonne réponse aux AINS dans les 48 heures 2
• Les analgésiques comme le paracétamol et les opioïdes ne doivent être envisagés que pour la douleur résiduelle après l'échec des traitements recommandés 2
• L'arthroplastie de la hanche est recommandée pour les patients atteints d'arthrite avancée de la hanche 1