What is the management protocol for a patient presenting with Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)?

Protocole de prise en charge du NSTEMI

La prise en charge d'un patient présentant un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) nécessite l'administration immédiate d'aspirine 150-300 mg, une anticoagulation parentérale, et une stratification du risque pour déterminer si une stratégie invasive précoce ou conservatrice est appropriée. 1, 2, 3

Évaluation initiale et diagnostic

• Réaliser un ECG 12 dérivations dans les 10 minutes suivant le premier contact médical et le faire interpréter immédiatement par un médecin expérimenté 1
• Obtenir un ECG 12 dérivations supplémentaire en cas de symptômes récurrents ou d'incertitude diagnostique 1
• Mesurer la troponine cardiaque haute sensibilité (hs-cTn) à l'admission (0h) et 1h après (algorithme ESC 0h/1h) pour le diagnostic et l'évaluation pronostique 1, 2
• Si les deux premières mesures de troponine ne sont pas concluantes et que la situation clinique suggère toujours un SCA, effectuer un test supplémentaire après 3h 1
• Réaliser une échocardiographie pour évaluer la fonction ventriculaire gauche régionale et globale 1, 2

Traitement antiplaquettaire

• Administrer de l'aspirine à tous les patients sans contre-indications à une dose de charge orale de 150-300 mg, suivie d'une dose d'entretien de 75-100 mg par jour à long terme 1, 3
• Ajouter un inhibiteur du récepteur P2Y12 à l'aspirine et le maintenir pendant 12 mois, sauf contre-indications ou risque excessif de saignement 1, 2
• Options pour les inhibiteurs P2Y12:
  • Ticagrelor (dose de charge 180 mg, 90 mg deux fois par jour) indépendamment de la stratégie de traitement prévue (invasive ou conservatrice) 1
  • Prasugrel (dose de charge 60 mg, dose standard 10 mg/jour, 5 mg/jour pour les patients ≥75 ans ou avec un poids <60 kg) chez les patients naïfs d'inhibiteur P2Y12 procédant à une ICP 1, 4
  • Clopidogrel (dose de charge 300-600 mg, dose quotidienne 75 mg), uniquement lorsque le prasugrel ou le ticagrelor ne sont pas disponibles, ne peuvent être tolérés ou sont contre-indiqués 1
• Ne pas administrer de traitement préalable systématique avec un inhibiteur du récepteur P2Y12 chez les patients dont l'anatomie coronaire n'est pas connue et pour lesquels une prise en charge invasive précoce est prévue 1

Traitement anticoagulant

• Administrer une anticoagulation parentérale à tous les patients NSTEMI en plus du traitement antiplaquettaire 1, 3
• Options pour l'anticoagulation:
  • Héparine non fractionnée (HNF)
  • Enoxaparine
  • Fondaparinux
  • Bivalirudine 2, 3
• Pour les patients traités médicalement, continuer l'HNF intraveineuse pendant au moins 48 heures ou jusqu'à la sortie si administrée avant l'angiographie diagnostique 3
• Continuer l'enoxaparine ou le fondaparinux pendant toute la durée de l'hospitalisation, jusqu'à 8 jours, si administrés avant l'angiographie diagnostique 3

Sélection de la stratégie de prise en charge

• Une stratégie invasive précoce (angiographie dans les 24-48 heures) est indiquée pour les patients présentant:
  • Angine réfractaire
  • Instabilité hémodynamique ou électrique
  • Biomarqueurs cardiaques élevés
  • Score de risque GRACE ou TIMI élevé 2, 3
• Une stratégie conservatrice est appropriée pour les patients à faible risque sans ischémie en cours ou pour les patients présentant des comorbidités significatives où les risques d'une approche invasive l'emportent sur les bénéfices 3

Prise en charge post-angiographie

• Si l'ICP est sélectionnée:

  • Continuer l'aspirine 1, 3
  • Administrer une dose de charge d'inhibiteur P2Y12 si non débutée avant l'angiographie diagnostique 3
  • Ne pas utiliser le prasugrel chez les patients ayant des antécédents d'AVC ou d'AIT 4

• Si le pontage coronarien (CABG) est sélectionné:

  • Continuer l'aspirine 1, 3
  • Arrêter le clopidogrel 5-7 jours avant un CABG électif 1, 3
  • Arrêter le prasugrel au moins 7 jours avant toute chirurgie 1, 4
  • Arrêter le ticagrelor au moins 5 jours avant la chirurgie 1
  • Arrêter l'inhibiteur GP IIb/IIIa IV (eptifibatide ou tirofiban) 4 heures avant le CABG 1

Prise en charge à long terme

• Mesurer la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) 3
• Si FEVG ≤0,40, envisager une angiographie diagnostique 3
• Si FEVG >0,40, envisager un test d'effort 1, 3
• Initier des inhibiteurs de l'ECA pour les patients présentant une insuffisance cardiaque, une dysfonction VG (FEVG <0,40), une hypertension ou un diabète 2, 3
• Envisager des ARA-II pour les patients intolérants aux inhibiteurs de l'ECA 3
• Initier des bêta-bloquants pour tous les patients NSTEMI sans contre-indications 2, 3

Pièges et contre-indications courants

• Éviter les AINS (sauf l'aspirine) pendant l'hospitalisation en raison des risques accrus de mortalité, de réinfarctus, d'hypertension, d'insuffisance cardiaque et de rupture myocardique 3
• Ne pas administrer de bloqueurs des canaux calciques dihydropyridiniques à libération immédiate sans bêta-blocage adéquat 3
• Éviter les inhibiteurs de l'ECA par voie intraveineuse dans les premières 24 heures en raison d'un risque accru d'hypotension 3
• Ne pas utiliser le prasugrel chez les patients présentant un saignement pathologique actif ou des antécédents d'AIT ou d'AVC 4
• Généralement, ne pas recommander le prasugrel chez les patients âgés ≥75 ans en raison du risque accru de saignement fatal et intracrânien 1, 4
• Considérer la réduction de la dose d'entretien de prasugrel à 5 mg chez les patients pesant <60 kg 1, 4