Traitement médical pour NSTEMI
Le traitement médical du NSTEMI comprend l'administration immédiate d'aspirine 162-325 mg, d'anticoagulation avec de l'héparine non fractionnée, et une stratification du risque pour déterminer si une stratégie invasive précoce ou conservatrice est appropriée, suivie d'une bithérapie antiplaquettaire et de mesures de prévention secondaire. 1
Prise en charge initiale
- Administrer de l'aspirine 162-325 mg (formulation non entérique, à croquer) dès que possible après l'arrivée à l'hôpital 1, 2
- Admettre le patient dans une unité avec surveillance continue du rythme cardiaque pendant au moins 24 heures 1
- Administrer de l'oxygène supplémentaire si la saturation artérielle en oxygène est <90% 1, 2
- Envisager la nitroglycérine pour les symptômes ischémiques persistants sauf contre-indication 1, 2
- Initier des bêta-bloquants pour réduire la demande en oxygène du myocarde 1, 2
Traitement antiplaquettaire
- Continuer l'aspirine indéfiniment (Niveau de preuve: A) 3
- Administrer une dose de charge de clopidogrel (300-600 mg) si une stratégie conservatrice précoce est choisie ou si une ICP est prévue et non débutée avant l'angiographie diagnostique (Niveau de preuve: A) 3
- Options pour les inhibiteurs P2Y12:
Traitement anticoagulant
- Administrer une anticoagulation parentérale à tous les patients NSTEMI en plus du traitement antiplaquettaire 1, 5
- Options pour l'anticoagulation:
- Héparine non fractionnée (HNF) pendant au moins 48 heures ou jusqu'à la sortie si administrée avant l'angiographie diagnostique (Niveau de preuve: A) 3, 1
- Enoxaparine pour la durée de l'hospitalisation, jusqu'à 8 jours, si administrée avant l'angiographie diagnostique (Niveau de preuve: A) 3, 1
- Fondaparinux pour la durée de l'hospitalisation, jusqu'à 8 jours, si administré avant l'angiographie diagnostique (Niveau de preuve: B) 3, 1
- Bivalirudine 1, 5
Sélection de la stratégie de prise en charge
- Une stratégie invasive précoce (angiographie dans les 24-48 heures) est indiquée pour les patients avec:
- Une stratégie conservatrice est appropriée pour les patients à faible risque sans ischémie persistante 1, 5
Prise en charge post-angiographie
Si l'ICP est sélectionnée:
Si le pontage aorto-coronarien (PAC) est sélectionné:
Si le traitement médical est sélectionné:
Prise en charge à long terme
- Mesurer la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) 1, 5
- Si FEVG ≤0,40, envisager une angiographie diagnostique 1
- Si FEVG >0,40, envisager un test d'effort 1
- Initier des inhibiteurs de l'ECA pour les patients avec insuffisance cardiaque, dysfonction VG (FEVG <0,40), hypertension ou diabète 1, 5
- Envisager des ARA II pour les patients intolérants aux inhibiteurs de l'ECA 1, 5
- Initier une thérapie par statine à haute intensité indépendamment des niveaux de base de LDL 1
Pièges courants et contre-indications
- Éviter les AINS (sauf l'aspirine) pendant l'hospitalisation en raison des risques accrus de mortalité, de réinfarctus, d'hypertension, d'insuffisance cardiaque et de rupture myocardique 1
- Ne pas administrer de bloqueurs des canaux calciques dihydropyridiniques à libération immédiate sans bêta-blocage adéquat 1
- Éviter les inhibiteurs de l'ECA intraveineux dans les premières 24 heures en raison du risque accru d'hypotension 1
- Les patients ayant reçu des nitrates ne doivent pas prendre d'inhibiteurs de la PDE5 (sildénafil dans les 24 heures, tadalafil dans les 48 heures) en raison des effets hypotensifs potentiellement dangereux 2