What is the management approach for a de novo right bundle branch block (RBBB)?

Prise en charge du bloc de branche droite de novo

La prise en charge d'un bloc de branche droite (BBD) de novo isolé ne nécessite généralement pas d'intervention spécifique en l'absence de symptômes ou de pathologie cardiaque sous-jacente, mais une évaluation initiale est recommandée pour exclure une maladie cardiaque structurelle.

Évaluation initiale

• Une échocardiographie transthoracique est recommandée comme première étape pour exclure une maladie cardiaque structurelle chez les patients présentant un BBD nouvellement détecté 1
• Un bilan clinique complet doit être réalisé pour rechercher des signes de cardiopathie ischémique, d'embolie pulmonaire (particulièrement en cas d'obstruction du tronc pulmonaire) ou d'autres pathologies cardiaques 2
• Une surveillance électrocardiographique ambulatoire est utile chez les patients symptomatiques pour détecter un bloc auriculo-ventriculaire intermittent et établir une corrélation symptôme-rythme 1
• Un test d'effort avec imagerie peut être envisagé chez les patients asymptomatiques lorsqu'une cardiopathie ischémique est suspectée 1

Stratification du risque

• Le BBD isolé sans autre anomalie de conduction et sans cardiopathie sous-jacente est généralement considéré comme bénin 3
• Les facteurs de risque nécessitant une surveillance plus étroite comprennent:
  • BBD associé à un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré 4
  • BBD associé à un hémibloc antérieur ou postérieur gauche (bloc bifasciculaire) 4
  • BBD survenant après une intervention comme TAVI (implantation valvulaire aortique transcathéter) 4
  • BBD associé à des symptômes comme la syncope ou la présyncope 4
  • BBD de novo dans le contexte d'un syndrome coronarien aigu 4

Algorithme de prise en charge

1. BBD isolé asymptomatique sans cardiopathie sous-jacente:

   • Simple surveillance clinique sans intervention spécifique 3
   • Le BBD isolé de novo sans autre anomalie ne nécessite pas de stimulateur cardiaque temporaire (classe IIb selon l'ACC/AHA) 4

2. BBD avec bloc bifasciculaire (BBD + hémibloc):

   • Une surveillance étroite est recommandée en raison du risque accru de progression vers un bloc cardiaque complet 4
   • Un stimulateur cardiaque temporaire peut être envisagé (classe IIa) 4

3. BBD avec bloc AV du premier degré:

   • Surveillance étroite recommandée (classe IIa) 4
   • Un stimulateur cardiaque temporaire peut être envisagé 4

4. BBD dans le contexte d'un syndrome coronarien aigu:

   • Surveillance étroite car plus de 50% des patients présentant une douleur thoracique aiguë et un BBD auront finalement un diagnostic autre qu'un infarctus du myocarde 4
   • Attendre le résultat du dosage de la troponine à haute sensibilité 4

5. BBD après TAVI:

   • Surveillance étroite car associé à un risque accru de nécessité d'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent et à une mortalité tardive accrue 4
   • Une surveillance attentive de la bradycardie est raisonnable (classe IIa) 4

6. BBD symptomatique (syncope, présyncope):

   • Une étude électrophysiologique est raisonnable (classe IIa) 1
   • Un stimulateur cardiaque permanent est recommandé en cas de bloc AV avancé documenté 4

Points importants à considérer

• Le BBD isolé est généralement bénin avec un faible risque de progression vers un bloc cardiaque complet 3
• Une étude récente suggère une association entre le BBD et un risque accru d'accident vasculaire cérébral ischémique, indépendamment de l'âge, du sexe et d'autres comorbidités, ce qui souligne l'importance d'une surveillance attentive 5
• Le BBD induit par l'exercice est rare et semble être bénin selon les données disponibles 6
• Le BBD peut être un signe d'embolie pulmonaire massive avec obstruction du tronc pulmonaire principal (présent dans 80% des cas d'embolie du tronc) 2
• Il est important de différencier le BBD incomplet des autres anomalies comme le syndrome de Brugada, l'hypertrophie ventriculaire droite ou la cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit 7

Suivi recommandé

• Pour les patients avec BBD isolé sans symptômes ni cardiopathie sous-jacente: suivi clinique régulier sans intervention spécifique 3
• Pour les patients avec BBD et anomalies de conduction supplémentaires: suivi cardiologique plus rapproché avec évaluation régulière de la progression des troubles de conduction 4
• Pour les patients avec BBD après TAVI: surveillance étroite pendant l'hospitalisation et suivi rapproché après la sortie 4