Gestion du bloc de branche
La prise en charge du bloc de branche doit être basée sur la présence de symptômes, les caractéristiques ECG spécifiques et les comorbidités cardiaques sous-jacentes, avec une indication de stimulation cardiaque permanente recommandée uniquement dans des situations cliniques spécifiques. 1
Évaluation diagnostique initiale
- Une échocardiographie transthoracique est recommandée chez tous les patients présentant un nouveau bloc de branche gauche (BBG) pour exclure une cardiopathie structurelle (Classe I) 1, 2
- Une échocardiographie est raisonnable chez les patients présentant d'autres troubles de conduction intraventriculaire si une cardiopathie structurelle est suspectée (Classe IIa) 1
- Une surveillance électrocardiographique ambulatoire est utile chez les patients symptomatiques présentant une maladie du système de conduction lorsqu'un bloc auriculo-ventriculaire est suspecté 1, 2
- Une étude électrophysiologique (EPS) est raisonnable chez les patients présentant des symptômes évocateurs d'une bradycardie intermittente avec une maladie du système de conduction identifiée par l'ECG 1, 2
- L'imagerie avancée (IRM cardiaque, tomodensitométrie ou études nucléaires) est raisonnable chez certains patients sélectionnés avec BBG lorsqu'une cardiopathie structurelle est suspectée et que l'échocardiogramme n'est pas révélateur 1
Indications de stimulation cardiaque permanente
Indications de Classe I (fortement recommandées)
- Patients présentant une syncope et un bloc de branche avec un intervalle HV ≥70 ms ou des preuves de bloc infranodal à l'EPS 1, 2
- Patients présentant un bloc de branche alternant (alternance de morphologies BBG et BBD) 1, 2
Indications de Classe IIa (raisonnablement recommandées)
- Patients atteints du syndrome de Kearns-Sayre avec troubles de la conduction, avec capacité de défibrillation supplémentaire si approprié 1
Indications de Classe IIb (peut être considérée)
- Patients atteints de la maladie d'Anderson-Fabry avec prolongation du QRS >110 ms 1
- Patients avec insuffisance cardiaque, FEVG légèrement à modérément réduite (36-50%), et BBG (QRS ≥150 ms) - thérapie de resynchronisation cardiaque 1, 3
Contre-indications (Classe III: Nocif)
- Patients asymptomatiques avec maladie de conduction isolée et conduction auriculo-ventriculaire 1:1 1, 2
Considérations spéciales
- Le BBG associé à un infarctus du myocarde aigu est associé à un pronostic plus défavorable avec des taux de mortalité à 30 jours plus élevés et un risque accru de choc cardiogénique 4
- Le BBG induit par l'exercice est associé à un risque accru de décès et d'événements cardiaques, contrairement au BBD induit par l'exercice 1
- La cardiomyopathie associée au BBG représente une forme potentiellement réversible de cardiomyopathie, avec une majorité de patients présentant un remodelage inverse après thérapie de resynchronisation cardiaque 3
Surveillance des patients asymptomatiques
- Un enregistrement électrocardiographique ambulatoire peut être envisagé chez certains patients asymptomatiques présentant une maladie étendue du système de conduction (bloc bifasciculaire ou trifasciculaire) pour documenter un bloc auriculo-ventriculaire de degré supérieur suspecté 1
- Un test d'effort avec imagerie peut être envisagé chez certains patients asymptomatiques avec BBG chez qui une cardiopathie ischémique est suspectée 1
Points cliniques importants
- La progression vers un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (deuxième ou troisième degré) via un schéma de Type II survient chez environ 22% des patients avec bloc de branche 5
- Les mécanismes vasodépresseurs peuvent être responsables de la syncope chez les patients avec BBG, et pas seulement les bradyarythmies 1, 2
- L'implantation inutile d'un stimulateur cardiaque doit être évitée chez les patients asymptomatiques avec BBG isolé 2, 6
La prise en charge du bloc de branche nécessite une approche centrée sur le patient avec évaluation de toute cardiopathie sous-jacente connue, de la symptomatologie et de l'ECG de base (bloc de branche, retard intraventriculaire non spécifique, bloc fasciculaire isolé ou en combinaison) 1.