Traitement Initial de la Polymyalgie Rhumatismale
Le traitement initial de la polymyalgie rhumatismale (PMR) repose sur la prednisone à une dose de 12,5 à 25 mg par jour par voie orale. 1, 2
Choix de la dose initiale de glucocorticoïdes
- La dose initiale doit être individualisée entre 12,5 et 25 mg/jour de prednisone ou équivalent 1, 2
- Une dose plus élevée dans cette fourchette (proche de 25 mg) est préférable pour les patients à haut risque de rechute et à faible risque d'effets indésirables 1, 2
- Une dose plus faible dans cette fourchette (proche de 12,5 mg) est recommandée pour les patients présentant des comorbidités significatives (diabète, ostéoporose, glaucome, hypertension) 1, 2
- Les doses initiales ≤7,5 mg/jour sont déconseillées et les doses >30 mg/jour sont fortement déconseillées 1, 2
- L'amélioration clinique devrait être notée après 2 semaines, et une réponse presque complète est attendue après 4 semaines 1
Alternatives aux glucocorticoïdes oraux
- Le méthylprednisolone intramusculaire (120 mg toutes les 3 semaines) peut être envisagé comme alternative aux glucocorticoïdes oraux 1, 2
- Cette option peut être particulièrement utile chez les femmes présentant une hypertension difficile à contrôler, un diabète, une ostéoporose et/ou un glaucome 1
- Cependant, les preuves d'une réduction significative des effets secondaires par rapport à la thérapie orale sont limitées 1
Schéma de réduction des glucocorticoïdes
- Réduire progressivement la dose orale à 10 mg/jour d'équivalent prednisone dans les 4 à 8 semaines 1, 2
- Une fois la rémission obtenue, réduire la prednisone de 1 mg toutes les 4 semaines (ou schémas similaires) jusqu'à l'arrêt 1, 2
- Une réduction plus lente (<1 mg/mois) est associée à moins de rechutes et à un arrêt plus fréquent du traitement 3
Agents d'épargne corticoïde
- Le méthotrexate (7,5-10 mg par semaine) peut être envisagé en association avec les glucocorticoïdes 1, 2
- Le méthotrexate est particulièrement indiqué pour les patients 1, 2:
- À haut risque de rechute ou de thérapie prolongée
- Présentant des facteurs de risque d'effets indésirables liés aux glucocorticoïdes
- Ayant présenté une rechute sans réponse significative aux glucocorticoïdes
- Souffrant d'effets indésirables liés aux glucocorticoïdes
Médicaments à éviter
- Les agents bloquant le TNFα sont fortement déconseillés pour le traitement de la PMR 1, 2
- Les préparations à base de plantes chinoises Yanghe et Biqi sont également fortement déconseillées 1, 2
Suivi et surveillance
- Suivi recommandé toutes les 4 à 8 semaines pendant la première année de traitement 1, 2, 4
- Surveillance régulière des marqueurs inflammatoires (VS, CRP), de l'activité de la maladie et des effets indésirables 2, 4
- Évaluation systématique des effets indésirables liés aux glucocorticoïdes, en particulier la densité minérale osseuse 2
Gestion des rechutes
- En cas de rechute, augmenter la dose à celle qui était efficace avant la rechute 1, 4
- Diminuer ensuite progressivement (dans les 4 à 8 semaines) jusqu'à la dose à laquelle la rechute s'est produite 1, 4
- Pour les douleurs nocturnes persistantes lors de la réduction en dessous de 5 mg/jour, envisager de fractionner la dose quotidienne 1, 4
Points d'attention particuliers
- L'absence de réponse initiale (amélioration insuffisante des symptômes dans les 2 semaines) doit faire augmenter la dose orale jusqu'à 25 mg d'équivalent prednisone 1
- Si le méthylprednisolone intramusculaire est utilisé et s'avère inefficace, envisager de passer aux glucocorticoïdes oraux 1
- Pour les patients présentant des rechutes multiples ou prolongées, l'ajout de méthotrexate est particulièrement indiqué 4, 5