What is the first line of treatment for palliative care in colon cancer, considering the importance of tumor lateralidade, familial (Family History) risk, and deficiency of DNA repair proteins?

Tratamento Paliativo para Câncer de Cólon: Importância da Lateralidade, Família RAS e Deficiência de Proteínas de Reparo

O tratamento paliativo de primeira linha para câncer de cólon deve ser personalizado com base na estratificação do paciente, considerando a lateralidade do tumor, status de RAS e deficiência de proteínas de reparo, sendo que pacientes com MSI-H/dMMR podem se beneficiar de inibidores de checkpoint PD-1 como terapia de primeira linha. 1

Estratificação dos Pacientes para Tratamento de Primeira Linha

A abordagem terapêutica paliativa para câncer de cólon deve considerar vários fatores para a escolha do tratamento mais adequado:

• Os pacientes podem ser divididos em grupos clínicos com base em parâmetros como localização, extensão e ressecabilidade da doença, dinâmica tumoral, comorbidades e potencial do paciente para tolerar quimioterapia 1
• A estratificação adequada permite definir a intensidade do tratamento e as metas terapêuticas para cada paciente 1

Grupos de Tratamento

Os pacientes com câncer de cólon metastático podem ser classificados em quatro grupos principais:

• Grupo 0: Metástases hepáticas ou pulmonares ressecáveis R0 1
• Grupo 1: Metástases hepáticas ou pulmonares potencialmente ressecáveis após quimioterapia 1
• Grupo 2: Tratamento paliativo intermediário, onde a meta é regressão rápida e confiável das metástases 1
• Grupo 3: Tratamento não intensivo/sequencial, onde a meta é prevenção da progressão tumoral com mínima carga de tratamento 1

Importância da Lateralidade do Tumor

A lateralidade do tumor (direito vs. esquerdo) tem impacto significativo no prognóstico e na resposta ao tratamento:

• Tumores do lado direito têm características moleculares significativamente diferentes e geralmente estão associados a pior prognóstico 2
• A localização do tumor é um fator prognóstico e preditivo para o resultado clínico, influenciando a escolha da terapia alvo 2

Papel da Família RAS

O status mutacional da família RAS é um fator determinante na escolha do tratamento:

• Anticorpos anti-EGFR (cetuximab e panitumumab) demonstraram eficácia apenas em tumores sem mutações nos éxons 2,3 e 4 de KRAS e NRAS 2
• A avaliação do status de RAS é essencial antes de iniciar terapias direcionadas 2

Deficiência das Proteínas de Reparo (dMMR/MSI-H)

A deficiência de proteínas de reparo de DNA tem implicações terapêuticas importantes:

• Pacientes com tumores MSI-H/dMMR podem considerar o uso de inibidores de checkpoint PD-1 para terapia de conversão ou tratamento paliativo 1
• Este subgrupo molecular apresenta resposta diferenciada às terapias convencionais e imunoterapia 1

Esquemas de Tratamento Paliativo de Primeira Linha

Quimioterapia Baseada em Fluoropirimidinas

• A quimioterapia paliativa de primeira linha deve ser iniciada precocemente e consiste em 5-fluorouracil (5-FU) em várias combinações e esquemas 1
• Esquemas frequentemente utilizados incluem 5-FU (425 mg/m²) + leucovorina em baixa dose (20 mg/m²) dias 1-5, a cada 4 semanas 1
• Infusões contínuas de 5-FU intravenoso ou capecitabina oral são opções com eficácia comparável à combinação 5-FU/leucovorina 1

Combinações com Outros Agentes

• A adição de oxaliplatina à combinação 5-FU/leucovorina aumenta a toxicidade e a taxa de resposta, com aumento da sobrevida livre de progressão em cerca de 3 meses 1
• A adição de irinotecano à combinação 5-FU/leucovorina também aumenta a toxicidade e a taxa de resposta, com atraso de 2 meses na progressão da doença e melhora significativa de 3 meses na sobrevida global 1
• Para pacientes com potencial de ressecabilidade após conversão, recomenda-se um regime de quimioterapia com alta taxa de resposta ou uma combinação de quimioterapia e terapia alvo 1

Terapias Direcionadas

• Anticorpos anti-VEGF-A (bevacizumabe) podem ser combinados com quimioterapia para melhorar o prognóstico 1
• Anticorpos anti-EGFR (cetuximab e panitumumab) são eficazes apenas em tumores sem mutações em KRAS e NRAS 2
• A combinação de dois medicamentos direcionados não é recomendada 1

Algoritmo de Decisão para Tratamento Paliativo

1. Avaliação inicial:

   • Determinar ressecabilidade das metástases
   • Avaliar status de performance do paciente
   • Identificar presença de sintomas ou complicações iminentes
   • Determinar lateralidade do tumor
   • Testar status mutacional de RAS e status de MSI/dMMR 1

2. Seleção do tratamento:

   • Para pacientes MSI-H/dMMR: Considerar inibidores de checkpoint PD-1 1
   • Para pacientes RAS selvagem: Considerar anti-EGFR ou anti-VEGF com quimioterapia 2
   • Para pacientes RAS mutado: Considerar anti-VEGF com quimioterapia 2

3. Intensidade do tratamento:

   • Pacientes com bom status de performance e sintomas presentes: Quimioterapia combinada (FOLFOX, FOLFIRI) ± terapia alvo 1
   • Pacientes com status de performance limitado: Fluoropirimidina em monoterapia ou combinação bem tolerada 1

Pontos de Atenção e Armadilhas

• A avaliação do status molecular (RAS, BRAF, MSI) deve ser realizada antes do início do tratamento para orientar a escolha terapêutica 2
• O tratamento deve ser reavaliado a cada 2 meses para verificar resposta e ajustar a estratégia conforme necessário 1
• Se bevacizumabe for utilizado, a última dose deve ser administrada pelo menos 6 semanas antes da cirurgia, caso esta seja considerada 1
• A quimioterapia intra-arterial hepática com floxuridina (FUDR) é uma opção para metástases hepáticas inoperáveis, mas seu valor em comparação com o melhor tratamento sistêmico não foi estabelecido 1

A abordagem multidisciplinar é fundamental para o desenvolvimento da estratégia terapêutica ideal, considerando as características do paciente e incorporando sua perspectiva no processo de decisão 1.