Manejo de Sangrado de Várices en Pierna
El manejo del sangrado variceal en la pierna debe incluir compresión local, elevación de la extremidad, y en casos severos, escleroterapia o ligadura endoscópica de las várices sangrantes, similar al abordaje utilizado en várices gastroesofágicas. 1, 2
Medidas Iniciales de Estabilización
- La resucitación debe realizarse en un centro con monitoreo hemodinámico, utilizando al menos dos cánulas periféricas de calibre 16 para acceso venoso 2
- Se debe solicitar cruce de 6 unidades de sangre y corregir tiempo de protrombina y recuento plaquetario para asegurar una adecuada hemostasia 2
- Establecer acceso venoso central para monitoreo hemodinámico en casos de sangrado severo 2
- Mantener el nivel de hemoglobina alrededor de 8 g/dL (estrategia restrictiva de transfusión) para evitar sobrecarga circulatoria 2, 3
Diagnóstico y Evaluación
- Realizar evaluación vascular mediante ecografía Doppler o angiografía para determinar la anatomía vascular y la presencia de shunts portosistémicos 1
- La evaluación anatómica es crucial ya que, similar a las várices gástricas, la anatomía vascular de las várices en extremidades puede ser altamente variable, requiriendo un enfoque de tratamiento personalizado 1
- Considerar estudios de imagen transversales (RM o TC) con fase de contraste venoso portal para determinar la anatomía vascular subyacente 1
Tratamiento Farmacológico
- Iniciar antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de infección en casos de sangrado significativo 3, 2
- Los fármacos vasoactivos como octreotide pueden considerarse en casos de sangrado severo mientras se prepara el tratamiento definitivo 1, 2
Tratamiento Endoscópico/Intervencional
- La ligadura endoscópica de várices es el método de primera elección para várices sangrantes accesibles 1, 3
- Para várices de difícil acceso o cuando la ligadura no es factible, la escleroterapia con inyección de esclerosante puede ser una alternativa efectiva 1
- En casos de várices más profundas, la inyección de cianoacrilato ("super glue") ha demostrado ser efectiva para controlar el sangrado activo 1
- La inyección de trombina bovina (1000 U/ml) puede considerarse como alternativa en várices de difícil manejo 1
Manejo del Fracaso en el Control del Sangrado
- En caso de sangrado difícil de controlar, considerar compresión mecánica hasta que se pueda realizar un tratamiento más definitivo 1, 2
- Buscar ayuda especializada y considerar la transferencia a un centro con experiencia en manejo de várices complejas 1
- Considerar técnicas de radiología intervencionista como la obliteración transvenosa retrógrada con balón (BRTO) cuando existe un shunt venoso accesible 4, 1
Prevención del Resangrado (Profilaxis Secundaria)
- Tras el control inicial del sangrado, se debe programar un seguimiento endoscópico para erradicar completamente las várices 1
- Se recomienda que cada várice sea tratada con una sola banda a intervalos semanales hasta la erradicación completa 1
- Después de la erradicación exitosa, realizar seguimiento endoscópico a los 3 meses y posteriormente cada 6 meses 1
Consideraciones Especiales
- El manejo de várices en extremidades debe ser multidisciplinario, involucrando especialistas en cirugía vascular, radiología intervencionista y medicina interna 1
- La elección del tratamiento debe basarse en la anatomía vascular específica, la presencia de complicaciones asociadas y los recursos locales disponibles 1, 4
- Evitar la sobrecarga de líquidos mientras se mantiene la estabilidad hemodinámica 2