What is the optimal management protocol for post-CABG (Coronary Artery Bypass Graft) patients in the ICU?

Protokol Tata Laksana di ICU untuk Pasien Pasca-CABG

Pengelolaan pasca-CABG di ICU harus menggunakan pendekatan multidisiplin berbasis bukti yang mencakup protokol analgesia optimal, ekstubasi dini, dan pencegahan komplikasi untuk meningkatkan hasil klinis pasien. 1

Manajemen Awal di ICU

Pemantauan Hemodinamik

• Pantau elektrokardiogram secara kontinu minimal selama 48 jam untuk deteksi aritmia 1
• Pemantauan ST-segment selama periode intraoperatif dan awal pasca-operasi untuk deteksi iskemia 1
• Kateter arteri pulmonalis diindikasikan untuk pasien dengan:
  • Syok kardiogenik 1
  • Ketidakstabilan hemodinamik akut 1
• Optimalisasi determinan perfusi koroner (denyut jantung, tekanan arteri diastolik/rerata, dan tekanan akhir-diastolik ventrikel) untuk mengurangi risiko iskemia dan infark miokard perioperatif 1

Manajemen Pernapasan

• Arahkan manajemen anestesi untuk ekstubasi dini pasca-operasi dan pemulihan yang dipercepat pada pasien risiko rendah hingga sedang yang menjalani CABG tanpa komplikasi 1
• Hindari penggunaan strategi ekstubasi dini pada fasilitas dengan dukungan terbatas untuk keadaan darurat jalan napas atau dukungan pernapasan lanjutan 1
• Gunakan strategi ventilasi protektif paru (volume tidal 6-8 mL/kg berat badan prediksi + positive end-expiratory pressure) untuk memperbaiki mekanika paru dan mengurangi komplikasi pulmoner pasca-operasi 1

Manajemen Analgesia

• Upaya multidisiplin diperlukan untuk memastikan tingkat analgesia optimal dan kenyamanan pasien selama periode perioperatif 1
• Gunakan pendekatan analgesia multimodal dengan obat non-opioid (misalnya asetaminofen, ketamin, deksmedetomidin) dan/atau teknik regional (blok saraf trunkus) untuk mengurangi penggunaan opioid perioperatif 1
• Hindari penggunaan inhibitor siklooksigenase-2 untuk mengatasi nyeri pada periode pasca-operasi setelah CABG 1

Manajemen Hemodinamik dan Kardiovaskular

Dukungan Sirkulasi

• Penggunaan balon intra-aortik dapat dipertimbangkan untuk mengurangi mortalitas pada pasien CABG yang dianggap berisiko tinggi (misalnya yang menjalani reoperasi atau memiliki LVEF <30% atau penyakit arteri koroner utama kiri) 1
• Pada pasien dengan syok kardiogenik, pertimbangkan penggunaan alat bantuan sirkulasi mekanis sebelum atau setelah revaskularisasi koroner 1

Manajemen Farmakologis

• Beta blocker harus diberikan minimal 24 jam sebelum CABG dan dilanjutkan sesegera mungkin setelah CABG pada semua pasien tanpa kontraindikasi untuk mengurangi kejadian atau sekuele klinis fibrilasi atrium pasca-operasi 1
• Amiodarone pra-operasi dapat dipertimbangkan untuk mengurangi kejadian fibrilasi atrium pasca-operasi pada pasien berisiko tinggi yang memiliki kontraindikasi terhadap beta blocker 1
• Digoksin dan penghambat saluran kalsium non-dihidropiridin dapat berguna untuk mengontrol laju ventrikel pada kasus fibrilasi atrium tetapi tidak diindikasikan untuk profilaksis 1

Manajemen Perdarahan dan Transfusi

• Upaya konservasi darah yang agresif diindikasikan untuk membatasi anemia hemodilusi dan kebutuhan transfusi sel darah merah alogenik intraoperatif dan perioperatif 1
• Gunakan pendekatan multimodal dengan algoritma transfusi, pengujian point-of-care, dan strategi konservasi darah yang terfokus untuk membatasi jumlah transfusi 1
• Analog lisin berguna pada periode intraoperatif dan pasca-operasi pada pasien yang menjalani CABG dengan pompa untuk mengurangi kehilangan darah perioperatif dan kebutuhan transfusi 1

Manajemen Metabolik dan Nutrisi

Kontrol Glikemik

• Gunakan insulin intravena kontinu untuk mencapai dan mempertahankan konsentrasi glukosa darah pasca-operasi dini kurang dari atau sama dengan 180 mg/dL sambil menghindari hipoglikemia untuk mengurangi kejadian efek samping, termasuk infeksi luka dada dalam 1
• Efektivitas insulin intravena kontinu yang dirancang untuk mencapai konsentrasi glukosa darah intraoperatif kurang dari 140 mg/dL belum pasti 1

Pencegahan dan Manajemen Komplikasi

Komplikasi Neurologis

• Gunakan ekokardiografi transesofageal intraoperatif untuk evaluasi gangguan hemodinamik akut, persisten, dan mengancam jiwa yang tidak merespons pengobatan 1
• Ekokardiografi transesofageal intraoperatif juga diindikasikan pada pasien yang menjalani operasi katup bersamaan 1
• Ekokardiografi transesofageal dapat dipertimbangkan untuk pemantauan status hemodinamik, fungsi ventrikel, gerakan dinding regional, dan fungsi katup pada pasien yang menjalani CABG 1

Komplikasi Ginjal

• Pada pasien dengan disfungsi ginjal preoperatif (klirens kreatinin <60 mL/menit), CABG off-pump mungkin layak dipertimbangkan untuk mengurangi risiko cedera ginjal akut 1
• Pada pasien dengan disfungsi ginjal yang sudah ada sebelumnya yang menjalani CABG on-pump, pemeliharaan hematokrit perioperatif lebih dari 19% dan tekanan arteri rata-rata lebih dari 60 mmHg mungkin layak dipertimbangkan 1

Infeksi

• Implementasikan program manajemen perioperatif multidisiplin berbasis bukti yang mencakup pencegahan infeksi luka bedah yang dibundel 1
• Infeksi luka dada dalam harus diobati dengan debridemen bedah agresif jika tidak ada keadaan yang mempersulit 1

Manajemen Pasca-ICU dan Persiapan Pemulangan

Terapi Farmakologis Jangka Panjang

• Beta blocker harus diresepkan untuk semua pasien CABG tanpa kontraindikasi pada saat pemulangan dari rumah sakit 1
• Semua perokok harus menerima konseling edukasi di rumah sakit dan ditawarkan terapi berhenti merokok selama rawat inap CABG 1
• Terapi perilaku kognitif atau perawatan kolaboratif untuk pasien dengan depresi klinis setelah CABG dapat bermanfaat untuk mengurangi ukuran objektif depresi 1

Pemantauan Berkelanjutan

• Pengukuran biomarker mionekrosis (misalnya creatine kinase-MB, troponin) layak dilakukan dalam 24 jam pertama setelah CABG 1
• Pantau tanda-tanda komplikasi pasca-operasi yang dapat mempengaruhi fungsi pernapasan, termasuk sepsis, perdarahan gastrointestinal, gagal ginjal, infeksi luka dada dalam, stroke baru, dan perdarahan yang memerlukan reoperasi 2

Pertimbangan Khusus

Pasien dengan Syok Kardiogenik

• CABG darurat direkomendasikan pada pasien dengan infark miokard akut di mana PCI primer telah gagal atau tidak dapat dilakukan, anatomi koroner sesuai untuk CABG, dan iskemia persisten pada area miokardium yang signifikan saat istirahat dan/atau ketidakstabilan hemodinamik yang refrakter terhadap terapi non-bedah 1
• CABG darurat direkomendasikan pada pasien yang menjalani perbaikan bedah komplikasi mekanis pasca-infark MI, seperti ruptur septum ventrikel, insufisiensi katup mitral karena infark dan/atau ruptur otot papilaris, atau ruptur dinding bebas 1