What is the protocol for Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) in post-cardiac surgery patients with impaired renal function?

Protokol Tindakan CRRT pada Pasien Pasca-Bedah Jantung

Terapi penggantian ginjal kontinu (CRRT) pada pasien pasca-bedah jantung harus menggunakan modalitas venovenous dengan dosis effluen 20-25 mL/kg/jam untuk mengoptimalkan hasil klinis. 1, 2

Indikasi CRRT pada Pasien Pasca-Bedah Jantung

• CRRT diindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal pasca-bedah jantung yang mengalami komplikasi seperti edema paru refrakter terhadap diuretik, hiperkalemia, komplikasi uremik, atau ketidakstabilan hemodinamik 3
• Inisiasi CRRT sebaiknya dilakukan sebelum terjadi komplikasi berat pada pasien kritis dengan gagal ginjal akut pasca-bedah jantung 3
• Pasien dengan disfungsi ventrikel kanan pasca-bedah jantung yang menyebabkan kongesti vena dan gangguan perfusi ginjal merupakan kandidat utama untuk CRRT 3

Pemilihan Modalitas CRRT

• CVVH (Continuous Venovenous Hemofiltration): menggunakan konveksi sebagai mekanisme utama dengan pompa eksternal dalam sirkuit venovenous 3, 1
• CVVHD (Continuous Venovenous Hemodialysis): menggunakan difusi dengan pompa eksternal dalam sirkuit venovenous 3, 1
• CVVHDF (Continuous Venovenous Hemodiafiltration): menggabungkan mekanisme difusi dan konveksi untuk pembersihan solut 3, 1
• Terapi venovenous lebih disukai daripada arteriovenous karena kemampuan memberikan tingkat pembersihan solut yang lebih tinggi dan risiko komplikasi yang lebih rendah 3, 4

Akses Vaskular

• Gunakan kateter dialisis vena ganda lumen tunggal yang tidak bertunnel 2
• Urutan preferensi lokasi akses: vena jugularis kanan, vena femoralis, vena jugularis kiri 2
• Hindari penggunaan vena subklavia karena risiko trombosis dan stenosis jangka panjang 3, 1
• Selalu gunakan panduan ultrasound untuk insersi kateter dialisis 1, 2
• Lakukan pemeriksaan radiografi dada segera setelah penempatan kateter jugularis internal atau subklavia 1, 2

Antikoagulasi

• Pilihan antikoagulan harus ditentukan berdasarkan karakteristik pasien, risiko perdarahan, dan keahlian lokal 3
• Antikoagulasi regional sitrat direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk pasien tanpa peningkatan risiko perdarahan 1, 2
• Heparin tidak terfraksi atau heparin berat molekul rendah dapat digunakan jika sitrat dikontraindikasikan 1, 2
• CRRT dapat dilakukan tanpa antikoagulasi pada pasien yang berisiko tinggi perdarahan, meskipun umur sirkuit mungkin kurang dari 24 jam 3
• Pemantauan keamanan direkomendasikan selama antikoagulasi 3
  • Selama antikoagulasi heparin, ukur activated clotting time (ACT) atau partial thromboplastin time (PTT) sistemik
  • Selama antikoagulasi sitrat, ukur kalsium terionisasi post-filter dan serum secara teratur

Komposisi Cairan dan Parameter Dosis

• Gunakan bikarbonat sebagai buffer dalam dialisis dan cairan pengganti, bukan laktat, terutama pada pasien dengan asidosis laktat dan/atau gagal hati 3, 1
• Cairan dialisis atau substitusi harus mengandung konsentrasi elektrolit fisiologis 3, 2
• Hindari cairan dengan konsentrasi glukosa supra-fisiologis untuk mencegah hiperglikemia 3, 2
• Dosis effluen yang diresepkan sebaiknya 25-30 mL/kg/jam untuk memperhitungkan interupsi pengobatan dan penurunan efisiensi filter 1, 2
• Dosis effluen yang diberikan harus mencapai target 20-25 mL/kg/jam 1, 2
• Laju aliran darah tipikal adalah 100-150 mL/menit untuk CVVHDF 1

Pemantauan dan Penyesuaian

• Nilai secara teratur dosis aktual yang diberikan untuk menyesuaikan resep sesuai kebutuhan 1, 2
• Pantau kinerja filter dan sesuaikan resep untuk mencapai tujuan keseimbangan elektrolit, keseimbangan asam-basa, pembersihan solut, dan keseimbangan cairan 1, 2
• Hindari kelebihan volume, terutama pada pasien dengan cedera paru akut 3, 2
• Gunakan sistem penyeimbangan cairan terintegrasi daripada pompa infus intravena yang diadaptasi untuk CRRT 3, 1

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Pasca-Bedah Jantung

• Perhatikan bahwa pasien yang memerlukan CRRT pasca-bedah jantung memiliki tingkat mortalitas yang tinggi (sekitar 43-58%) 5, 6
• Faktor risiko mortalitas yang signifikan meliputi prosedur kompleks, komplikasi gastrointestinal, waktu cross-clamp lebih dari 88 menit, re-eksplorasi, dan usia pasien di atas 75 tahun 7
• Kadar laktat darah saat memulai dialisis adalah prediktor paling signifikan untuk mortalitas ICU dan keseluruhan pada pasien dengan CRRT pasca-bedah jantung 6
• Pertahankan tekanan perfusi ginjal trans-kidney (TKPP) yang adekuat dengan MAP >60 mmHg dan CVP yang terkontrol 3
• Mencegah disfungsi ventrikel kanan sangat penting karena kehadirannya akan mengakibatkan kongesti vena persisten dan ketidakmampuan LVAD untuk menghasilkan perfusi sistemik yang cukup 3

Pitfall dan Pencegahannya

• Hindari penggunaan vena subklavia untuk akses karena risiko trombosis dan stenosis jangka panjang 3, 2
• Jangan menggunakan laktat sebagai buffer pada pasien dengan gagal hati atau asidosis laktat 3, 2
• Hindari penggunaan pompa infus intravena yang diadaptasi untuk CRRT karena risiko kesalahan signifikan dalam keseimbangan cairan 3, 1
• Jangan mengandalkan ambang BUN dan kreatinin tunggal saja untuk memulai RRT, pertimbangkan konteks klinis yang lebih luas 2
• Hindari kelebihan volume karena dikaitkan dengan hasil yang merugikan, terutama pada pasien dengan cedera paru akut 3, 2