What is the most appropriate test for studying esophageal varices in a cirrhotic patient?

Prueba de Elección para Estudio de Varices Esofágicas en Pacientes Cirróticos

La esofagogastroduodenoscopia (EGD) es el estándar de oro para el diagnóstico y evaluación de varices esofágicas en pacientes cirróticos, siendo la prueba más adecuada y recomendada por las guías clínicas actuales. 1

Justificación de la Endoscopia como Prueba de Elección

• La EGD permite la visualización directa, clasificación precisa y evaluación de características de riesgo de las varices esofágicas, lo que es fundamental para determinar el manejo y prevención de hemorragias 1
• Las guías de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) recomiendan que todos los pacientes con cirrosis se sometan a una EGD de cribado para detectar varices en el momento del diagnóstico 1
• La precisión diagnóstica de la EGD es superior a cualquier método no invasivo disponible actualmente, con una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% 1

Protocolo de Vigilancia Endoscópica

• En pacientes con cirrosis compensada sin varices en la endoscopia inicial, la EGD debe repetirse cada 2-3 años 1
• En pacientes con cirrosis compensada con varices pequeñas, la EGD debe repetirse cada 1-2 años 1
• En presencia de cirrosis descompensada, la EGD debe repetirse anualmente debido al mayor riesgo de progresión 1, 2
• Las varices pequeñas progresan a grandes en un 12% después de 1 año y hasta un 22% en pacientes con cirrosis Child B/C 2

Limitaciones de los Métodos No Invasivos

• Aunque existen métodos no invasivos para predecir la presencia de varices (recuento plaquetario, Fibrotest, tamaño del bazo, diámetro de la vena porta y elastografía transitoria), su precisión predictiva sigue siendo insatisfactoria 1, 3
• La elastografía transitoria controlada por vibración (VCTE) con un punto de corte de 19,5 kPa puede ayudar a identificar pacientes con bajo riesgo de varices esofágicas de alto riesgo, pero tiene una sensibilidad de solo 0,89 y especificidad de 0,56 1
• El uso de este punto de corte podría clasificar erróneamente aproximadamente al 2% de los pacientes de alto riesgo como no portadores de varices de alto riesgo, exponiéndolos al riesgo de hemorragia variceal 1

Alternativas Potenciales a la Endoscopia Convencional

• La endoscopia por cápsula esofágica ha mostrado resultados prometedores, con una concordancia general del 85,8% con la EGD para la detección de varices 4
• Sin embargo, estudios más recientes muestran que la endoscopia por cápsula no es tan precisa como la EGD en el diagnóstico de varices esofágicas, con una precisión general de solo 63,2% 5
• La combinación de índices serológicos como el índice de Lok (punto de corte=1,5) y el índice de Forns (punto de corte=8) tiene un valor predictivo negativo alto (>90%) para excluir varices clínicamente relevantes, pero no reemplaza completamente la necesidad de endoscopia 6

Consideraciones Especiales

• En pacientes con cirrosis descompensada o con signos evidentes de hipertensión portal, la evaluación endoscópica debe realizarse sin considerar los resultados de pruebas no invasivas 1, 2
• Los pacientes que ya están en tratamiento con betabloqueantes no selectivos por otras razones podrían evitar la endoscopia de cribado 1
• La presencia de factores de riesgo como etiología alcohólica de la cirrosis, marcas rojas en las varices, daño hepático en curso o puntuación Child-Pugh B o C aumenta el riesgo de progresión rápida de varices pequeñas a grandes 2

Algoritmo de Decisión

1. Diagnóstico inicial de cirrosis: Realizar EGD para cribado de varices 1
2. Según resultados de la EGD inicial:
   • Sin varices + cirrosis compensada: Repetir EGD en 2-3 años 1
   • Varices pequeñas + cirrosis compensada: Repetir EGD en 1-2 años 1
   • Cualquier tamaño de varices + cirrosis descompensada: Repetir EGD anualmente 1, 2
3. Considerar métodos no invasivos como complemento:
   • VCTE <19,5 kPa + plaquetas >150.000/mL: Bajo riesgo de varices de alto riesgo 1
   • Sin embargo, estos criterios no deben reemplazar la EGD en pacientes con cirrosis descompensada o signos evidentes de hipertensión portal 1