What to do if a patient presents with suppressed Thyroid-Stimulating Hormone (TSH) level, normal free Thyroxine (T4) level, and a solitary thyroid nodule?

Manejo del Paciente con TSH Suprimida, T4 Libre Normal y Nódulo Tiroideo Solitario

En un paciente con TSH suprimida, T4 libre normal y un nódulo tiroideo solitario, se debe realizar una gammagrafía tiroidea con tecnecio-99m para determinar si el nódulo es hiperfuncionante (caliente), seguido de una biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF) si el nódulo es no funcionante (frío). 1, 2

Evaluación Inicial

• La combinación de TSH suprimida con T4 libre normal sugiere hipertiroidismo subclínico, que en presencia de un nódulo solitario puede indicar un nódulo hiperfuncionante (autónomo) 1
• Se debe realizar una ecografía tiroidea completa para evaluar el tamaño del nódulo, características ecográficas sospechosas y presencia de adenopatías 1
• La gammagrafía tiroidea con tecnecio-99m es esencial para determinar si el nódulo es hiperfuncionante (caliente) o no funcionante (frío) 1, 2

Algoritmo de Manejo

Si el nódulo es hiperfuncionante (caliente):

1. Confirmar la función tiroidea con mediciones adicionales de T3 libre 1
2. Opciones de tratamiento para el nódulo hiperfuncionante:
   • Ablación con yodo radiactivo (I-131) 1
   • Ablación térmica (en casos seleccionados) 1
   • Cirugía (hemitiroidectomía) si el nódulo es grande o causa síntomas compresivos 1, 2

Si el nódulo es no funcionante (frío):

1. Realizar PAAF guiada por ecografía para descartar malignidad 1, 3
2. Manejo según resultado citológico:
   • Benigno: seguimiento con ecografía 1, 2
   • Maligno o sospechoso: tiroidectomía 1
   • Indeterminado: considerar pruebas moleculares o cirugía diagnóstica 2

Consideraciones Especiales

• Los nódulos con TSH suprimida tienen menor riesgo de malignidad, pero no excluyen completamente esta posibilidad 1
• Si hay sospecha clínica de malignidad (historia familiar de cáncer tiroideo, antecedente de radiación, crecimiento rápido, nódulo mayor de 4 cm), se debe considerar cirugía independientemente del resultado de la PAAF 3
• En pacientes con nódulos benignos y TSH suprimida, no se recomienda terapia supresiva con levotiroxina, ya que podría empeorar el hipertiroidismo subclínico 4, 5

Seguimiento

• Pacientes con nódulos benignos: seguimiento con ecografía cada 6-12 meses inicialmente 1, 2
• Monitorización de la función tiroidea (TSH, T4 libre) cada 3-6 meses hasta normalización 1
• Si se desarrolla hipertiroidismo franco, considerar tratamiento definitivo 1
• Tras ablación térmica de nódulos malignos, se recomienda terapia de supresión de TSH con un valor objetivo de TSH <0.5 mU/L 1

Errores Comunes a Evitar

• No realizar gammagrafía tiroidea en pacientes con TSH suprimida y nódulo tiroideo, lo que puede llevar a procedimientos innecesarios 1, 2
• Iniciar tratamiento con levotiroxina en pacientes con TSH ya suprimida, lo que podría provocar tirotoxicosis 6
• Ignorar la posibilidad de malignidad en nódulos hiperfuncionantes, aunque el riesgo es bajo 2
• No evaluar adecuadamente los ganglios linfáticos cervicales durante la ecografía inicial 1