Manejo da Diálise Peritoneal em Paciente Instável em Hospital Geral
O paciente em diálise peritoneal que interna em hospital geral por instabilidade clínica deve manter sua diálise peritoneal contínua (sem períodos secos), com monitoramento frequente dos parâmetros de clearance e ajustes na prescrição conforme necessário para garantir adequação dialítica e estabilidade clínica. 1
Avaliação Inicial e Considerações Gerais
- A avaliação do estado clínico do paciente deve ser realizada imediatamente, com atenção especial aos sinais de uremia, sobrecarga de volume, distúrbios eletrolíticos e acidose metabólica 1
- Todas as medições de clearance peritoneal devem ser obtidas quando o paciente estiver clinicamente estável e pelo menos 1 mês após resolução de episódios de peritonite 1
- Independentemente da dose de diálise administrada, se o paciente não estiver evoluindo bem e não houver outra causa identificável além da insuficiência renal, deve-se considerar aumentar a dose de diálise 1
Prescrição da Diálise Peritoneal em Paciente Instável
Modalidade e Frequência
- Manter a diálise peritoneal contínua (24h/dia com abdome preenchido) para maximizar a clearance de moléculas médias 1
- Considerar ciclos mais curtos (1-2 horas) para corrigir mais rapidamente uremia, hipercalemia, sobrecarga de volume e/ou acidose metabólica 2
- Uma vez controladas as alterações agudas, os ciclos podem ser aumentados para 4-6 horas para facilitar a clearance de solutos maiores 2
Soluções e Concentração de Glicose
- Aumentar a concentração de dextrose e reduzir o tempo de ciclo para 2 horas quando houver sobrecarga de volume evidente 2
- Uma vez que o paciente esteja euvolêmico, ajustar a concentração de dextrose e o tempo de ciclo para garantir um balanço hídrico neutro 2
- Em pacientes criticamente doentes, especialmente aqueles com disfunção hepática significativa e elevação acentuada dos níveis de lactato, devem ser utilizadas soluções contendo bicarbonato 2
Monitoramento
- Medir diariamente os níveis de creatinina, ureia, potássio e bicarbonato 2
- Realizar medições mais frequentes de clearance peritoneal de ureia ou função renal residual quando clinicamente indicado 1
- Monitorar o volume de ultrafiltração e o estado clínico de volume do paciente 1
Ajustes na Prescrição
- A dose mínima de clearance de pequenos solutos deve ser um Kt/Vurea peritoneal de pelo menos 1,8/semana 1
- Se o paciente apresentar função renal residual (definida como Kt/Vurea urinário > 0,1/semana), a dose mínima de clearance total (peritoneal e renal) deve ser um Kt/Vurea de pelo menos 1,8/semana 1
- Se o Kt/Vurea peritoneal for pelo menos 1,7 ou a produção urinária de 24 horas for inferior a 100 mL, não é necessário monitorar a função renal residual para acompanhar a dose de DP 1
Complicações e Situações Especiais
- Avaliar a presença de peritonite, que pode alterar temporariamente o transporte peritoneal, diminuir a ultrafiltração e aumentar a absorção de glicose 1, 3
- Considerar a classificação do tipo de transporte peritoneal do paciente (alto, médio-alto, médio-baixo ou baixo) para ajustar a prescrição adequadamente 4
- Pacientes com transporte alto se beneficiam de trocas curtas e diálise peritoneal automatizada, enquanto transportadores baixos podem necessitar de volumes maiores de infusão 4
- Monitorar complicações mecânicas e infecciosas que podem comprometer a eficácia da diálise peritoneal 3
Considerações Nutricionais
- Durante a avaliação mensal do paciente em DP, o estado nutricional deve ser estimado 1
- Os níveis séricos de albumina devem ser monitorados e, ao obter clearances totais de solutos de 24 horas, estimativas da ingestão proteica dietética devem ser medidas 1
- Pacientes em DP podem apresentar diminuição do apetite e saciedade precoce, além de perderem 5 a 15g de proteína e 2 a 4g de aminoácidos por dia no dialisado 1
Indicações para Mudança para Hemodiálise
- Falha consistente em atingir o Kt/Vurea alvo e clearance de creatinina quando não houver contraindicações médicas, técnicas ou psicossociais para hemodiálise 1
- Transporte inadequado de solutos ou remoção inadequada de fluidos 1
- Peritonite frequente inaceitável ou outras complicações relacionadas à DP 1
- Desenvolvimento de problemas técnicos/mecânicos 1
- Desnutrição grave resistente ao manejo agressivo 1