Tuberculosis: Diagnóstico y Tratamiento
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis que requiere un tratamiento estándar de 6 meses con una combinación de antibióticos para casos susceptibles a medicamentos, siendo esencial la terapia directamente observada para garantizar el cumplimiento y prevenir la resistencia. 1, 2
Patofisiología y Transmisión
- La tuberculosis se transmite principalmente por vía aérea mediante gotículas y núcleos de gotículas que contienen el bacilo 2
- Dentro del huésped, existen tres subpoblaciones de M. tuberculosis: bacilos extracelulares de crecimiento rápido, bacilos de crecimiento lento y bacilos dormantes 2
- La frecuencia de mutaciones espontáneas que confieren resistencia a los medicamentos varía según el fármaco: aproximadamente 10^-6 para isoniazida y estreptomicina, 10^-8 para rifampicina y 10^-5 para etambutol 2
Presentación Clínica
- La tuberculosis afecta los pulmones en aproximadamente el 75% de los pacientes (tuberculosis pulmonar), pero puede afectar cualquier órgano (tuberculosis extrapulmonar) 3
- Los síntomas clásicos incluyen tos persistente por más de 3 semanas, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y hemoptisis 4
- En pacientes inmunocomprometidos, especialmente aquellos con VIH, los hallazgos radiográficos típicos (cavidades, infiltrados y linfadenopatía) pueden ser mínimos 4
Diagnóstico
- El diagnóstico se basa en la identificación del patógeno en muestras de esputo o tejido mediante cultivo (estándar de oro), microscopía y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos 3
- Las pruebas cutáneas de tuberculina y los ensayos de liberación de interferón-gamma pueden ser negativas en hasta el 25% y 21% de los casos agudos graves, respectivamente 4
- Los casos sospechosos o confirmados de tuberculosis deben notificarse a las autoridades sanitarias locales o estatales dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico 4
Tratamiento de la Tuberculosis Activa
El tratamiento estándar para la tuberculosis sensible a medicamentos consiste en un régimen de 6 meses dividido en dos fases 1, 2:
- Fase intensiva (2 meses): isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol
- Fase de continuación (4 meses): isoniazida y rifampicina
La terapia directamente observada (DOT) es fundamental para asegurar el cumplimiento del tratamiento y prevenir la resistencia a los medicamentos 5
Para la tuberculosis extrapulmonar, se recomienda un régimen de 6 meses para la mayoría de los casos, con excepciones 1:
- Tuberculosis meníngea: 9-12 meses de tratamiento
- Tuberculosis diseminada o miliar en niños: 9-12 meses de tratamiento
- Tuberculosis ósea/articular en niños: 9-12 meses de tratamiento
Consideraciones Especiales
Pacientes con VIH: El tratamiento debe durar al menos 9 meses, y la terapia directamente observada es especialmente importante 2
Mujeres embarazadas: El régimen inicial debe consistir en isoniazida y rifampicina. Se debe incluir etambutol a menos que la resistencia primaria a la isoniazida sea improbable. La estreptomicina está contraindicada por riesgo de sordera congénita, y no se recomienda el uso rutinario de pirazinamida por datos insuficientes sobre teratogenicidad 5
Pacientes con insuficiencia renal: Se requieren ajustes de dosis para ciertos medicamentos y la administración debe realizarse después de la diálisis 1
Pacientes con enfermedad hepática: Se necesita monitorización estrecha debido al riesgo de hepatotoxicidad de isoniazida, rifampicina y pirazinamida 2
Tuberculosis Resistente a Medicamentos
La tuberculosis multirresistente (MDR-TB) se define como resistencia al menos a isoniazida y rifampicina 5
El tratamiento debe ser individualizado según los estudios de susceptibilidad y debe realizarse en consulta con un experto en tuberculosis 1
Los regímenes empíricos para casos de MDR-TB pueden incluir una fluoroquinolona (levofloxacino, moxifloxacino), un agente inyectable (amikacina, kanamicina o capreomicina) y un agente oral adicional como ácido p-aminosalicílico, cicloserina o etionamida 1
Nunca se debe añadir un solo medicamento nuevo a un régimen que está fallando, ya que esto puede llevar a resistencia adquirida al nuevo fármaco 1
Prevención de Errores Comunes
No usar múltiples medicamentos simultáneamente puede llevar a la aparición de resistencia a los fármacos 2
La duración inadecuada del tratamiento aumenta el riesgo de recaída 2
La falta de adherencia al tratamiento es la principal causa de fracaso terapéutico y desarrollo de cepas resistentes 1
La tuberculosis extrapulmonar puede ser difícil de diagnosticar debido al acceso limitado a muestras y cargas bacterianas más bajas 2
La respuesta al tratamiento en la tuberculosis extrapulmonar a menudo debe juzgarse por hallazgos clínicos y radiográficos en lugar de evaluación bacteriológica 5