Tuberculosis: Diagnóstico y Tratamiento
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis que principalmente afecta los pulmones y requiere un tratamiento estándar de 6 meses con una combinación de antibióticos para casos sensibles a medicamentos, siendo esencial la terapia directamente observada para asegurar el cumplimiento y prevenir la resistencia. 1, 2
Patofisiología y Transmisión
- La tuberculosis se transmite principalmente a través del aire por gotitas y núcleos de gotitas que contienen el bacilo 1
- Dentro del huésped, existen tres subpoblaciones de M. tuberculosis: bacilos extracelulares de crecimiento rápido, bacilos de crecimiento lento y bacilos dormantes 1
- La frecuencia de mutaciones espontáneas que confieren resistencia a los medicamentos varía según el fármaco: aproximadamente 10^-6 para isoniazida y estreptomicina, 10^-8 para rifampicina y 10^-5 para etambutol 1
Diagnóstico
- Los pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar deben recibir una evaluación completa que incluya historia clínica, examen físico, radiografía de tórax, prueba cutánea de tuberculina y al menos tres muestras de esputo para frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes, cultivo y pruebas de susceptibilidad a medicamentos 3
- Se debe ofrecer pruebas de VIH y asesoramiento a todos los pacientes con tuberculosis sospechada o confirmada 3
- Los departamentos de salud locales deben ser notificados inmediatamente cuando se sospecha o confirma tuberculosis para iniciar la investigación de contactos 3
Tratamiento de la Tuberculosis Activa
- El régimen estándar para la tuberculosis sensible a medicamentos consiste en un régimen de 6 meses dividido en dos fases:
- Para la tuberculosis extrapulmonar, se recomienda un régimen de 6 meses para la mayoría de los casos, con excepciones:
Consideraciones Especiales
- Para pacientes con VIH, la duración del tratamiento debe ser de al menos 9 meses, y la terapia directamente observada es especialmente importante 5, 2
- Para pacientes con insuficiencia renal, se requieren ajustes de dosis para ciertos medicamentos, y la administración debe realizarse después de la diálisis 5
- Para pacientes con enfermedad hepática, es necesario un monitoreo cercano debido al riesgo de hepatotoxicidad por isoniazida, rifampicina y pirazinamida 2
- En mujeres embarazadas, el régimen inicial debe consistir en isoniazida y rifampicina. Se debe incluir etambutol a menos que la resistencia primaria a la isoniazida sea improbable 4
Tuberculosis Resistente a Medicamentos
- La tuberculosis multirresistente (MDR-TB) se define como resistencia al menos a isoniazida y rifampicina, y requiere un tratamiento individualizado basado en estudios de susceptibilidad 5, 2
- Los regímenes empíricos para casos de MDR-TB pueden incluir una fluoroquinolona, un agente inyectable y un agente oral adicional 1
- Nunca se debe añadir un solo medicamento nuevo a un régimen que está fallando, ya que esto conduce a resistencia adquirida al nuevo fármaco 2
Monitoreo del Tratamiento
- Los pacientes deben ser monitoreados para detectar mejoras clínicas y conversión del esputo 3
- Los pacientes que permanecen con frotis positivo a los 3 meses deben ser reevaluados por posible fracaso del tratamiento, incumplimiento o resistencia a los medicamentos 3
- Se deben obtener cultivos de esputo mensualmente hasta documentar dos cultivos negativos consecutivos 3
Advertencias Importantes
- Los corticosteroides están recomendados para pacientes con pericarditis tuberculosa y meningitis tuberculosa 2, 4
- Una causa importante de tuberculosis resistente a medicamentos es el incumplimiento del paciente con el tratamiento. El uso de terapia directamente observada (DOT) puede ayudar a asegurar el cumplimiento del paciente con la terapia farmacológica 4, 6
- La administración continua de isoniazida durante un período suficiente es una parte esencial del régimen porque las tasas de recaída son más altas si la quimioterapia se detiene prematuramente 4