Manejo del Infarto de Miocardio (MINOCA)
El manejo del infarto de miocardio debe incluir una rápida estratificación de pacientes según la elevación del segmento ST, administración inmediata de terapia antitrombótica, y reperfusión urgente para pacientes con elevación del ST dentro de las primeras 12 horas del inicio de los síntomas. 1
Evaluación y Manejo Inicial
- Realizar un ECG de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos de la llegada para confirmar la elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda 2
- Administrar inmediatamente oxígeno por cánula nasal, nitroglicerina sublingual y aspirina 160-325 mg por vía oral 2, 3
- Establecer monitorización cardíaca continua con equipo de reanimación de emergencia disponible 2, 3
- Clasificar a los pacientes en aquellos con elevación del segmento ST y aquellos sin elevación, ya que requieren diferentes enfoques terapéuticos 1
Estrategia de Reperfusión
- Evaluar para terapia de reperfusión inmediata si el paciente se presenta dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas 1, 2
- La intervención coronaria percutánea primaria (ICP) es la estrategia de reperfusión preferida si puede realizarse dentro de los 90 minutos por personal experimentado 2, 3
- Considerar la transferencia inmediata a un centro con capacidad de ICP para pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con infarto anterior 2
- La terapia trombolítica debe considerarse si la transferencia retrasaría el tratamiento más allá de 120 minutos desde el primer contacto médico 2, 3
- El mayor beneficio de la trombolisis ocurre cuando se administra dentro de la primera hora del inicio de los síntomas, con 35 vidas salvadas por cada 1000 pacientes tratados 2, 3
Manejo Farmacológico en las Primeras 24 Horas
- Iniciar nitroglicerina intravenosa durante 24-48 horas si no hay hipotensión, bradicardia o taquicardia excesiva 1, 2, 3
- Administrar terapia con beta-bloqueadores por vía intravenosa temprana seguida de terapia oral si no existen contraindicaciones 1, 2, 3
- Considerar anticoagulación con heparina intravenosa, particularmente para pacientes con infarto anterior grande que tienen alto riesgo de trombo mural ventricular izquierdo y accidente cerebrovascular embólico 2, 3
- Evitar agentes antiarrítmicos profilácticos en las primeras 24 horas 3
- Para pacientes que recibieron alteplasa (tPA), continuar heparina intravenosa durante 48 horas adicionales 3
Monitorización y Manejo Después de las Primeras 24 Horas
- Continuar aspirina 160-325 mg diarios indefinidamente 1, 3
- Continuar la terapia con beta-bloqueadores durante al menos 6 semanas 1, 3
- Considerar inhibidores de la ECA, particularmente para pacientes con infarto anterior o disfunción ventricular izquierda 1, 3
- Para pacientes con dolor torácico recurrente que se cree debido a pericarditis, administrar aspirina en dosis altas (650 mg cada 4 a 6 horas) 1
- Para dolor torácico recurrente causado por isquemia miocárdica, tratar con nitroglicerina intravenosa, analgésicos y medicamentos antitrombóticos (aspirina, heparina) 1
Consideraciones Especiales para Infarto Anterior
- Los pacientes con infarto anterior tienen mayor riesgo de disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca 2, 3
- Estos pacientes también tienen mayor riesgo de formación de trombo mural ventricular izquierdo y accidente cerebrovascular embólico subsecuente 3
- Realizar ecocardiografía para evaluar la función ventricular izquierda y detectar complicaciones potenciales como trombo mural 2, 3
- Limitar las actividades físicas durante al menos 12 horas después del ingreso 3
Preparación para el Alta Hospitalaria
- Antes del alta hospitalaria o poco después, el paciente debe someterse a una prueba de esfuerzo estándar (submáxima a los 4-7 días o limitada por síntomas a los 10-14 días) 1
- La prueba de esfuerzo ayuda a evaluar la capacidad funcional del paciente, la eficacia del régimen médico actual y estratificar el riesgo de un evento cardíaco posterior 1
Errores Comunes y Precauciones
- Retrasar la terapia de reperfusión más allá de la primera hora dorada reduce significativamente su efectividad 3
- Usar nitratos orales en lugar de nitroglicerina intravenosa en la fase aguda, lo que impide la titulación adecuada de la dosis 3
- No tener equipo de emergencia (atropina, lidocaína, parches de marcapasos, desfibrilador, epinefrina) inmediatamente disponible 3
- Administrar bloqueadores de canales de calcio, que no han demostrado reducir la mortalidad y pueden ser perjudiciales 1, 3
Manejo a Largo Plazo
- Por un período indefinido después del infarto agudo de miocardio, el paciente debe continuar recibiendo aspirina, un beta-bloqueador y una dosis seleccionada de un inhibidor de la ECA 1
- El paciente debe ser instruido para alcanzar un peso ideal y educado sobre una dieta baja en grasas saturadas y colesterol 1
- El abandono del tabaco es esencial 1
- Se debe alentar al paciente a participar en un programa de rehabilitación formal y, en última instancia, a planificar realizar 20 minutos de ejercicio al nivel de caminata rápida al menos tres veces por semana 1