Can there be hepatic pruritus without cholestasis evident in biochemical studies?

Prurito de etiología hepática sin colestasis en los estudios bioquímicos

Sí, puede existir prurito de etiología hepática sin evidencia de colestasis en los estudios bioquímicos. Aunque el prurito es un síntoma característico de enfermedades colestásicas, puede presentarse en pacientes con enfermedad hepática sin alteraciones bioquímicas evidentes de colestasis.

Mecanismos y causas del prurito hepático sin colestasis evidente

• El prurito en enfermedades hepáticas puede ocurrir sin elevación de marcadores bioquímicos de colestasis como fosfatasa alcalina (FA) o gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT), especialmente en etapas tempranas de la enfermedad 1

• En la cirrosis biliar primaria (CBP), algunos pacientes pueden presentar prurito como síntoma inicial incluso cuando los marcadores bioquímicos de colestasis son normales. Estos pacientes deben ser reevaluados clínica y bioquímicamente en intervalos anuales 1

• En pacientes con hepatitis C crónica, el prurito puede presentarse como síntoma sin evidencia bioquímica clara de colestasis, especialmente en aquellos con fibrosis moderada a severa 2

• El prurito puede estar mediado por diversos mecanismos que no necesariamente se reflejan en los parámetros bioquímicos convencionales de colestasis, como:

  • Ácido lisofosfatídico (LPA), un potente activador neuronal 3, 4
  • Autotaxina (ATX), enzima que forma LPA 4
  • Opioides endógenos 5
  • Histamina 5
  • Metabolitos de progesterona 5

Enfermedades hepáticas con prurito sin colestasis evidente

• Colestasis intrahepática del embarazo (CIE): el prurito puede preceder a la elevación de ácidos biliares séricos por varias semanas 1

• Deficiencia de PFIC 1 y 2 (Colestasis intrahepática familiar progresiva): caracterizadas por GGT baja, prurito severo y manifestaciones extrahepáticas 1

• Hepatitis viral crónica, especialmente hepatitis C, donde el prurito puede presentarse sin alteraciones bioquímicas evidentes de colestasis 2

• Enfermedades hepáticas inducidas por fármacos: pueden presentar prurito antes de mostrar alteraciones bioquímicas claras de colestasis 1

Evaluación diagnóstica

• En pacientes con prurito de posible origen hepático sin evidencia bioquímica de colestasis, se recomienda:

  • Medición de ácidos biliares séricos en ayunas, que pueden estar elevados incluso con FA y GGT normales 1
  • Búsqueda de anticuerpos antimitocondriales (AMA), especialmente en adultos con colestasis intrahepática crónica 1
  • Ecografía abdominal como procedimiento inicial no invasivo para diferenciar colestasis intra de extrahepática 1

• Si persiste la sospecha clínica con pruebas bioquímicas normales:

  • Considerar colangioresonancia magnética (CPRM) para evaluar la vía biliar 1
  • En casos seleccionados, considerar biopsia hepática, especialmente en pacientes con colestasis intrahepática inexplicable y prueba AMA negativa 1

Tratamiento del prurito hepático

• Ácido ursodesoxicólico (AUDC): puede mejorar el prurito en algunos pacientes, aunque su eficacia es variable 1

• Rifampicina: eficaz para el alivio del prurito en enfermedades colestásicas, incluso cuando no hay evidencia bioquímica clara de colestasis 6

• Colestiramina: forma un complejo insoluble con los ácidos biliares en el intestino, interrumpiendo la circulación enterohepática 1

• Antihistamínicos: pueden proporcionar alivio limitado del prurito 1

• En casos refractarios, considerar terapias combinadas como rifampicina con AUDC 1

Puntos clave a considerar

• El prurito puede preceder a las alteraciones bioquímicas de colestasis por semanas o incluso meses 1

• La ausencia de marcadores bioquímicos de colestasis no descarta una etiología hepática del prurito 1, 5

• En pacientes con prurito persistente sin explicación y estudios bioquímicos normales, se debe considerar repetir las pruebas si los síntomas persisten 1

• El seguimiento clínico y bioquímico es esencial en pacientes con prurito de posible origen hepático sin evidencia bioquímica inicial de colestasis 1