How to diagnose cholestatic pruritus?

Comment définir si cholestasique

Le diagnostic de cholestase repose sur l'élévation des phosphatases alcalines (PA) et de la gamma-glutamyl transférase (GGT) pendant au moins 6 mois, combinée à l'échographie pour différencier une cholestase intrahépatique d'une cholestase extrahépatique. 1

Démarche diagnostique initiale

Évaluation clinique ciblée

• Recherchez un prurit sans éruption cutanée primaire (seulement des excoriations dues au grattage), particulièrement aux paumes et plantes des pieds, aggravé la nuit 1, 2
• Notez la présence ou l'absence d'ictère, d'hépatomégalie, de splénomégalie et de signes d'hypertension portale 1
• Documentez l'utilisation de médicaments (stéroïdes anabolisants, œstrogènes), l'histoire de maladies inflammatoires intestinales, et les facteurs de risque d'hépatite virale 1
• Chez la femme enceinte, le prurit apparaissant au deuxième ou troisième trimestre sans éruption visible suggère fortement une cholestase intrahépatique gravidique 1, 3

Tests biochimiques essentiels

• Mesurez les PA et GGT : l'élévation des PA d'origine hépatique est l'anomalie biochimique la plus fréquente en cholestase 1
• Dosez les transaminases (ALT, AST) : typiquement élevées à 2-3 fois la limite supérieure normale, mais peuvent être normales 1
• Mesurez la bilirubine conjuguée : normale chez jusqu'à 70% des patients au diagnostic, son élévation indique une maladie avancée 1
• Chez la femme enceinte avec prurit, dosez immédiatement les acides biliaires sériques : un taux >10 μmol/L confirme le diagnostic de cholestase intrahépatique gravidique 1, 3

Différenciation cholestase intrahépatique vs extrahépatique

Imagerie de première ligne

• L'échographie abdominale est obligatoire comme première procédure d'imagerie non invasive pour différencier la cholestase intra- et extrahépatique 1
• Si l'échographie est non concluante et la cholestase inexpliquée, procédez à une cholangio-IRM (MRCP) comme étape suivante 1
• L'écho-endoscopie (EUS) constitue une alternative à la MRCP pour évaluer l'obstruction distale des voies biliaires 1

Piège critique à éviter

Ne réalisez jamais une CPRE diagnostique si aucune manœuvre thérapeutique n'est anticipée, car la morbidité et mortalité de la CPRE sont significatives ; privilégiez la MRCP ou l'EUS 1

Tests immunologiques pour cholestase intrahépatique

Anticorps anti-mitochondries (AMA)

• Le dosage des AMA est obligatoire chez tout adulte avec cholestase intrahépatique chronique 1
• Les AMA sont présents chez >90% des patients atteints de cirrhose biliaire primitive (CBP), avec une spécificité >95% 1
• Un titre ≥1/40 est considéré positif 1
• Si disponible, l'anti-AMA-M2 (anti-PDC-E2) par test immunoenzymatique avec protéines recombinantes augmente la sensibilité et spécificité 1

Autres auto-anticorps

• Les anticorps anti-neutrophiles cytoplasmiques périnucléaires atypiques (pANCA), les anticorps anti-nucléaires (ANA) et les anticorps anti-muscle lisse (SMA) peuvent être présents dans la cholangite sclérosante primitive (CSP), mais manquent de spécificité 1
• Un dépistage systématique de ces auto-anticorps n'est pas requis pour établir le diagnostic de CSP 1

Biopsie hépatique : quand et pourquoi

Envisagez une biopsie hépatique chez les patients avec cholestase intrahépatique inexpliquée et AMA négatifs 1

La biopsie confirme le diagnostic de CBP en révélant des lésions caractéristiques de cholangite destructrice non suppurative (lésions florides des canaux biliaires) 1

Tests génétiques spécialisés

Chez les patients avec AMA négatifs et résultats histologiques compatibles avec CBP ou CSP, envisagez un test génétique pour ABCB4 (codant la pompe d'exportation des phospholipides canaliculaires) si disponible 1

Contexte de grossesse : particularités diagnostiques

• La cholestase intrahépatique gravidique se présente typiquement au troisième trimestre avec élévations légères à modérées des AST/ALT et bilirubine totale <6 mg/dL 3
• Si les acides biliaires initiaux sont normaux mais la suspicion clinique reste élevée, répétez le dosage après avoir exclu obstruction biliaire, hépatite virale et maladie hépatique chronique 3
• Le prurit persiste rarement au-delà de 6 semaines post-partum ; si c'est le cas, poursuivez l'évaluation pour une maladie hépatique chronique sous-jacente 3