What is the treatment for cholestatic pruritus?

Tratamento do Prurido Colestático

O bezafibrato é o tratamento de primeira linha recomendado para prurido colestático moderado a grave, com rifampicina como alternativa de segunda linha quando o bezafibrato não está disponível ou é ineficaz. 1

Abordagem Terapêutica Escalonada

Medidas Gerais

• Usar emolientes para prevenir ressecamento da pele
• Evitar banhos quentes
• Aplicar géis refrescantes (ex: géis de mentol) nas áreas afetadas
• Manter as unhas curtas para evitar lesões por coceira

Primeira Linha

1. Bezafibrato (400 mg/dia)
   • Demonstrou benefício claro versus placebo no estudo FITCH para prurido colestático moderado a grave 1
   • Apresenta efeitos anticolestáticos adicionais quando combinado com UDCA
   • Monitorar creatinina sérica e transaminases

Segunda Linha

1. Rifampicina (150-300 mg/dia)
   • Iniciar com 150 mg/dia e aumentar gradualmente
   • Eficácia moderada para prurido colestático 1
   • Monitorar função hepática após 2-4 semanas de tratamento e periodicamente
   • Atenção: pode causar hepatite medicamentosa em até 12% dos pacientes após 4-12 semanas 1

Terceira Linha

1. Colestiramina (4-16 g/dia)
   • Administrar separadamente de outros medicamentos (intervalo de 2-4 horas)
   • Eficácia marginal 1
   • Tomar preferencialmente no café da manhã
   • Monitorar constipação como efeito colateral

Quarta Linha

1. Naltrexona (50 mg/dia)
   • Iniciar com dose baixa (12,5 mg/dia) e aumentar gradualmente 1
   • Monitorar reações semelhantes à síndrome de abstinência de opioides
   • Pode reduzir o limiar de dor a longo prazo

Quinta Linha

1. Sertralina (25-100 mg/dia)
   • Titular dose conforme sintomas e tolerância 1
   • Efeitos colaterais incluem boca seca
   • Eficácia demonstrada em estudos observacionais de longo prazo 2

Terapias Adicionais para Casos Refratários

• Fototerapia UVB de banda larga 3
• Estimulação elétrica transcutânea do nervo 3
• Drenagem nasobiliar (alívio temporário) 1
• Sistema de recirculação de adsorventes moleculares (MARS) 1
• Transplante hepático para prurido intratável persistente 1

Monitoramento e Acompanhamento

• Avaliar resposta ao tratamento após 2-4 semanas
• Para rifampicina, monitorar função hepática regularmente devido ao potencial hepatotóxico
• Considerar suplementação de vitamina K se o paciente estiver ictérico durante uso de rifampicina

Considerações Especiais

• Em pacientes com colestase da gravidez, o ácido ursodesoxicólico é o tratamento de primeira linha 1, 4
• Em crianças com doenças colestáticas genéticas, a abordagem deve ser adaptada conforme orientações específicas para pediatria 1
• O prurido colestático geralmente apresenta flutuação ao longo do dia, com pico no final da tarde e noite 1

Mecanismos Fisiopatológicos

• Evidências recentes implicam a autotaxina e o ácido lisofosfatídico como potenciais mediadores do prurido colestático 4, 5
• A rifampicina pode agir através da inibição da expressão de autotaxina dependente do receptor pregnano X (PXR) 5

O tratamento do prurido colestático deve seguir esta abordagem escalonada, avançando para a próxima linha terapêutica quando não houver resposta adequada após um período de tratamento apropriado.