How to minimize the risk of nephrotoxicity in patients with impaired renal function?

Minimizing Nephrotoxicity Risk in Patients with Impaired Renal Function

Pour minimiser le risque de néphrotoxicité chez les patients ayant une fonction rénale altérée, évitez les médicaments néphrotoxiques lorsque possible, ajustez les doses selon la fonction rénale, surveillez régulièrement la fonction rénale, et maintenez une hydratation adéquate.

Évaluation du risque et identification des médicaments néphrotoxiques

• Les aminoglycosides (gentamicine, amikacine) sont particulièrement néphrotoxiques et doivent être évités lorsque possible chez les patients ayant une fonction rénale altérée 1
• La vancomycine présente un risque accru de néphrotoxicité, surtout à des doses élevées (>4g/jour), avec des concentrations résiduelles >20 mg/L, ou lors d'un traitement prolongé (>6 jours) 2, 3
• Les produits de contraste iodés représentent un risque important de néphrotoxicité, particulièrement chez les patients âgés (>60 ans), diabétiques ou ayant une insuffisance rénale préexistante 1, 4
• Les patients avec une maladie hépatique sévère peuvent présenter un risque accru de néphrotoxicité en raison de leur prédisposition au syndrome hépato-rénal 1

Stratégies de prévention de la néphrotoxicité

Ajustement posologique

• Pour les patients avec insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <50 mL/min), réduire la fréquence d'administration plutôt que la dose unitaire pour maintenir l'efficacité thérapeutique 5
• Pour la fludarabine, réduire la dose à 20 mg/m² chez les patients avec clairance de la créatinine de 50-79 mL/min et à 15 mg/m² pour une clairance de 40-49 mL/min 1
• Pour la lévofloxacine chez les patients en insuffisance rénale terminale (ClCr <10 mL/min) ou sous hémodialyse, administrer 50% de la dose normale toutes les 48 heures, après la séance d'hémodialyse 6

Surveillance thérapeutique

• Surveiller les concentrations sériques des médicaments à index thérapeutique étroit (ex: vancomycine, aminoglycosides) pour éviter la toxicité 5, 2
• Pour la vancomycine, surveiller la fonction rénale chez tous les patients, particulièrement ceux avec une insuffisance rénale sous-jacente ou recevant d'autres médicaments néphrotoxiques 2, 7
• Pour les aminoglycosides, ajuster la posologie pour atteindre une concentration sérique à 1 heure de 3 μg/mL et une concentration résiduelle de 1 μg/mL 1

Hydratation et autres mesures préventives

• Assurer une hydratation adéquate avant l'administration de médicaments potentiellement néphrotoxiques 1
• Éviter l'administration concomitante de plusieurs médicaments néphrotoxiques 1
• Pour les produits de contraste, évaluer la fonction rénale avant l'administration chez les patients à risque (âge >60 ans, diabète, hypertension, insuffisance rénale préexistante) 1
• Interrompre temporairement la metformine lors de l'administration de produits de contraste et la réintroduire 48 heures après, une fois la fonction rénale réévaluée 1

Populations à risque particulier

• Les patients âgés (>59 ans) présentent un risque accru de toxicité médicamenteuse en raison du déclin de la fonction rénale lié à l'âge 8
• Les patients diabétiques sont particulièrement vulnérables à la néphrotoxicité des produits de contraste 1, 4
• Les patients avec une fonction rénale déjà compromise (ClCr <60 mL/min) nécessitent une surveillance plus étroite et des ajustements posologiques plus stricts 1, 2
• Les patients recevant simultanément plusieurs médicaments néphrotoxiques présentent un risque cumulatif de lésion rénale 1, 9

Surveillance de la fonction rénale

• Mesurer la créatinine sérique et estimer le débit de filtration glomérulaire avant l'initiation du traitement potentiellement néphrotoxique 1
• Surveiller régulièrement la fonction rénale pendant le traitement, particulièrement lors de l'utilisation prolongée d'agents néphrotoxiques 2, 9
• Rechercher des signes précoces de néphrotoxicité: protéinurie, cylindrurie, hématurie, oligurie ou augmentation de la créatinine sérique 10
• En cas de détérioration de la fonction rénale, réévaluer la nécessité du traitement néphrotoxique et envisager des alternatives 1

Alternatives thérapeutiques

• Considérer des antibiotiques nécessitant moins d'ajustements posologiques en cas d'insuffisance rénale, comme certaines céphalosporines ou la minocycline 8
• Pour les infections graves nécessitant une couverture à large spectre chez les patients avec fonction rénale altérée, consulter un néphrologue pour le dosage et la surveillance appropriés 8