What is the management of herpes zoster involving the trigeminal nerve?

Herpes Zoster del Nervio Trigémino: Evolución, Causas, Síntomas y Signos

El herpes zoster del nervio trigémino es una infección neurocutánea aguda y dolorosa causada por la reactivación del virus varicela-zoster latente en el ganglio del nervio trigémino, caracterizada por lesiones vesiculares dolorosas unilaterales que siguen el dermatoma afectado, y que requiere tratamiento antiviral temprano para reducir la duración y gravedad de los síntomas y prevenir la neuralgia postherpética. 1

Causas

• La causa principal es la reactivación del virus varicela-zoster que ha permanecido latente desde una infección previa de varicela (chickenpox) 2
• Los factores que provocan la reactivación no son bien conocidos, pero ocurre principalmente en personas mayores y/o inmunocomprometidas 2
• El virus migra de forma centrífuga a lo largo de los nervios sensoriales tras su reactivación 2
• Entre los nervios craneales, el trigémino y el facial son los más afectados debido a la reactivación del VHZ latente en los ganglios de Gasser y geniculado 2

Etapas Clínicas

Fase Prodrómica

• Caracterizada por dolor prodrómico que puede simular odontalgia (dolor dental), lo que representa un desafío diagnóstico para el dentista 2, 1
• Puede presentarse con sensación de ardor, hormigueo o dolor en la región facial antes de la aparición de las lesiones cutáneas 3
• Esta fase puede durar de 1 a 3 días antes de la erupción vesicular 1

Fase Aguda

• Aparición de lesiones vesiculares agrupadas y eritematosas que siguen la distribución del nervio trigémino afectado 4
• Las lesiones pueden presentarse en:
  • La primera división oftálmica (V1) - frente y párpado superior 3
  • La segunda división maxilar (V2) - mejilla, ala nasal, vestíbulo nasal y paladar 4
  • La tercera división mandibular (V3) - menos frecuentemente afectada 2
• Las lesiones son unilaterales y respetan estrictamente la línea media 4
• Puede haber edema y eritema en las áreas afectadas 4
• El dolor es de moderado a severo, descrito como ardor, hormigueo, punzante o sensación de descarga eléctrica 3

Fase Crónica (Neuralgia Postherpética)

• Dolor persistente que continúa después de la resolución de las lesiones cutáneas 5
• Caracterizado por dolor continuo, ardor, hormigueo, picazón y sensibilidad en el sitio de la infección previa 3
• Puede ser de moderado a severo y afectar significativamente la calidad de vida 3
• La alodinia (dolor ante estímulos no dolorosos) es común 3

Distribución Anatómica

• El herpes zoster puede afectar cualquier ganglio sensorial y su nervio cutáneo 2
• La distribución más común es:
  • Dermatomas torácicos (56%)
  • Nervios craneales (13%)
  • Nervios lumbares (13%)
  • Nervios cervicales (11%)
  • Nervios sacros (4%) 2
• En el nervio trigémino, la primera división (oftálmica) es la más comúnmente afectada, mientras que la segunda (maxilar) y tercera (mandibular) son menos frecuentes 2
• En casos raros, puede haber afectación multidermatómica del nervio trigémino 4

Diagnóstico

• El diagnóstico se basa principalmente en la presentación clínica característica 1
• La confirmación de laboratorio se puede realizar mediante:
  • Amplificación del ADN viral por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) 4
  • Pruebas serológicas 1
• Se recomienda resonancia magnética (RM) para evaluar todo el recorrido del nervio trigémino cuando se sospecha neuropatía trigeminal 3
• El diagnóstico diferencial debe incluir:
  • Neuralgia del trigémino
  • Dolor dental
  • Sinusitis
  • Cefaleas 2, 1

Tratamiento

Tratamiento Antiviral

• El tratamiento antiviral debe iniciarse dentro de las 72 horas del inicio de la erupción para reducir la gravedad y duración del herpes zoster agudo 5
• Opciones de tratamiento recomendadas:
  • Aciclovir 800 mg vía oral 5 veces al día durante 7-10 días 3
  • Valaciclovir 1000 mg vía oral 3 veces al día durante 7 días 3, 4
  • Para casos severos o con complicaciones que requieren hospitalización: Aciclovir 5-10 mg/kg IV cada 8 horas durante 5-7 días o hasta resolución clínica 3

Manejo del Dolor

• Para neuralgia postherpética (NPH):
  • Anticonvulsivantes: gabapentina (300-1200 mg/día) 6 o pregabalina (150-600 mg/día) 7
  • Antidepresivos tricíclicos 5
  • Opioides para dolor severo 5
  • Tratamientos tópicos: parches con lidocaína y crema de capsaicina 5

Complicaciones

• La complicación más común es la neuralgia postherpética (NPH), que puede ser debilitante y difícil de tratar 8
• Cuando afecta la división oftálmica, puede causar complicaciones oculares como queratitis, uveítis o glaucoma 3
• En pacientes inmunocomprometidos, puede haber diseminación cutánea o visceral 8
• Cicatrices permanentes en las áreas afectadas 1

Pronóstico

• En pacientes inmunocompetentes, el herpes zoster se considera una infección localizada y autolimitada 4
• El tratamiento antiviral temprano reduce la duración y gravedad de los síntomas 5
• La vacunación contra el herpes zoster es una estrategia efectiva para reducir la morbilidad de estas condiciones 5
• El pronóstico de la neuralgia postherpética es variable, con algunos pacientes experimentando dolor crónico durante meses o años 3, 5

Consideraciones Especiales

• Los pacientes inmunocomprometidos pueden presentar formas más graves y diseminadas de la enfermedad 4, 8
• Se recomienda evaluación específica según la edad y el estado de inmunocompetencia en caso de presentación atípica 4
• El dolor durante la fase prodrómica puede simular odontalgia, lo que representa un desafío diagnóstico para los dentistas 2, 1
• El tratamiento debe iniciarse rápidamente en pacientes de riesgo para prevenir complicaciones 4