Trattamento dell'endocardite da streptococco
Il trattamento standard per l'endocardite da streptococco sensibile alla penicillina consiste in penicillina G, ampicillina o ceftriaxone per via endovenosa per 4 settimane, con l'aggiunta di gentamicina nelle prime 2 settimane per i ceppi con MIC >0,1 μg/mL. 1
Regime terapeutico basato sulla sensibilità alla penicillina
Streptococchi altamente sensibili alla penicillina (MIC ≤0,1 μg/mL)
- Penicillina G per via endovenosa per 4 settimane, o ampicillina se la penicillina G non è disponibile 1
- Ceftriaxone per via endovenosa per 4 settimane (particolarmente conveniente perché richiede una sola somministrazione giornaliera) 1
- Regime breve di 2 settimane: penicillina, ampicillina o ceftriaxone combinato con gentamicina, indicato solo per casi non complicati di endocardite su valvola nativa con funzionalità renale normale 1
Streptococchi relativamente resistenti alla penicillina (MIC 0,1-0,5 μg/mL)
- Penicillina G, ampicillina o ceftriaxone per 4 settimane più gentamicina per le prime 2 settimane 1
- Non sono raccomandati regimi terapeutici brevi in questi casi 1
Streptococchi altamente resistenti alla penicillina (MIC >0,5 μg/mL)
- Trattamento simile a quello per l'endocardite enterococcica 1
- Vancomicina è preferibile per ceppi con MIC ≥4 μg/mL, in combinazione con aminoglicosidi 1
Considerazioni speciali
Endocardite su valvola protesica
- Terapia prolungata per 6 settimane con penicillina, ampicillina o ceftriaxone 1
- Aggiunta di gentamicina nelle prime 2 settimane di terapia 1, 2
- Monitoraggio più attento e considerazione di consulenza specialistica infettivologica 1, 2
Pazienti allergici ai beta-lattamici
- Vancomicina per via endovenosa per 4 settimane 1, 3
- Nei casi di streptococchi relativamente resistenti alla penicillina, aggiunta di gentamicina per 2 settimane 1
Monitoraggio e sicurezza
- Monitorare settimanalmente i livelli ematici di vancomicina e gentamicina quando utilizzati 1, 2
- Controllare regolarmente la funzionalità renale, specialmente con terapie combinate 1, 4
- La gentamicina può essere somministrata una volta al giorno nei pazienti con funzionalità renale normale e streptococchi sensibili 1, 4
Punti chiave clinici
- I tassi di guarigione per l'endocardite da streptococco sensibile alla penicillina superano il 95% con una terapia appropriata 1, 5
- La terapia combinata con aminoglicosidi accelera la clearance batteriemica e riduce la durata della febbre 5, 6
- La terapia domiciliare può essere considerata per parte del trattamento antibiotico, ma richiede un'attenta selezione del paziente 1
- La consulenza infettivologica dovrebbe essere considerata per tutti i pazienti con endocardite infettiva, specialmente quelli con organismi resistenti 1, 2
- I regimi di 2 settimane non sono raccomandati per pazienti con infezione extracardiaca, ascessi intracardiaci o aneurismi micotici 1, 7
Attenzioni particolari
- Alcuni ceppi di Streptococcus bovis possono essere resistenti all'effetto letale della penicillina G nonostante appaiano sensibili nei test standard, richiedendo una terapia combinata 8
- Nei pazienti con endocardite da streptococchi nutrizionalmente varianti (Abiotrophia, Granulicatella), utilizzare il regime terapeutico raccomandato per gli enterococchi 1
- La durata del trattamento potrebbe dover essere prolungata in caso di complicanze o risposta clinica ritardata 7, 9