Manejo de Hiponatremia Inducida por Hidroclorotiazida
Recomendación Inmediata
Suspenda inmediatamente la hidroclorotiazida y administre solución salina hipertónica al 3% en bolos calculados, ya que este paciente tiene hiponatremia moderada-severa (sodio 127.7 mmol/L) causada por diuréticos tiazídicos, que bloquean la reabsorción de sodio y cloro, provocando pérdida excesiva de estos electrolitos. 1
Evaluación del Estado Actual
Este paciente presenta:
- Hiponatremia moderada: Sodio 127.7-128.7 mmol/L (moderada = 125-129 mmol/L) 2
- Causa identificada: Hidroclorotiazida, que causa hiponatremia hipovolémica por natriuresis excesiva 1, 3
- No mejoría con hidratación: Sugiere que la tiazida continúa causando pérdida de sodio 3
- Función renal normal: Creatinina 0.78 mg/dL 3
La hidroclorotiazida aumenta la excreción de sodio y cloro, y con el uso continuo puede producir pérdida excesiva de potasio, hidrógeno y cloro, con toxicidades metabólicas relacionadas con la dosis. 1
Cálculo de la Osmolaridad Efectiva
Fórmula de osmolaridad efectiva:
- Osmolaridad efectiva = 2 × [Na] + [Glucosa]/18
- Para este paciente: 2 × 127.7 + 113/18 = 261.7 mOsm/kg 3
Esto confirma hiponatremia hipotónica (osmolaridad <280 mOsm/kg). 3
Protocolo de Corrección con Solución Salina Hipertónica al 3%
Cálculo del Déficit de Sodio
Fórmula: Déficit de Na = Aumento deseado en Na (mEq/L) × (0.5 × peso corporal ideal en kg) 3, 4
Para este paciente (84 kg):
- Aumento deseado inicial: 6 mEq/L (para alcanzar ~134 mEq/L)
- Déficit = 6 × (0.5 × 84) = 252 mEq de sodio 4
Administración en Bolo (Si Síntomas Severos)
Si el paciente tiene síntomas neurológicos severos (confusión, convulsiones, alteración del estado mental):
- Administre 100 mL de solución salina al 3% en 10 minutos 3
- Puede repetirse hasta 3 veces a intervalos de 10 minutos hasta que mejoren los síntomas 3
- Meta: Aumentar sodio 4-6 mEq/L en las primeras 6 horas 3, 4
Infusión Continua (Si Síntomas Leves o Asintomático)
Para síntomas leves o paciente asintomático:
La solución salina al 3% contiene 513 mEq/L de sodio (0.513 mEq/mL). 3
Tasa de infusión inicial:
- Fórmula: Peso corporal (kg) × tasa deseada de aumento de sodio (mEq/L por hora) 5
- Para aumentar 0.5 mEq/L por hora: 84 kg × 0.5 = 42 mL/hora de solución al 3% 5
- Esto proporcionaría aproximadamente 21.5 mEq de sodio por hora 3
Volumen total estimado para las primeras 24 horas:
Límites Críticos de Corrección
NUNCA exceda estos límites para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica: 3, 4
- Máximo 8 mmol/L en 24 horas 3, 6
- Máximo 10-12 mmol/L en 48 horas 7
- Para pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo o desnutrición: máximo 4-6 mmol/L por día 3
Monitoreo Estricto
Frecuencia de medición de sodio sérico:
- Cada 2 horas durante las primeras 6 horas de corrección activa 3
- Cada 4 horas después de la resolución de síntomas severos 3
- Diariamente una vez estabilizado 4
Vigilar signos de síndrome de desmielinización osmótica (aparecen típicamente 2-7 días después de corrección rápida): 3
- Disartria
- Disfagia
- Disfunción oculomotora
- Cuadriparesia
Manejo Adicional Esencial
Suspensión de Hidroclorotiazida
Suspenda inmediatamente la hidroclorotiazida ya que es la causa de la hiponatremia. 3, 2 Para sodio <125 mmol/L, los diuréticos deben suspenderse hasta que el sodio mejore. 3
Suplementación Oral de Sodio (Alternativa o Complemento)
Si el paciente puede tolerar vía oral y no tiene síntomas severos:
- Cloruro de sodio 100 mEq vía oral tres veces al día 4
- Combinado con restricción de líquidos a 1 L/día si hay componente de SIADH 4
- Dieta alta en proteínas para aumentar la ingesta de solutos 4
Reposición de Volumen
Para hiponatremia hipovolémica por diuréticos:
- Después de la corrección inicial con solución hipertónica, cambie a solución salina isotónica (0.9%) para restaurar el volumen intravascular 3
- Continue hasta alcanzar euvolemia 3
Prevención de Sobrecorrección
Si ocurre sobrecorrección (>8 mmol/L en 24 horas):
- Suspenda inmediatamente los líquidos actuales 3
- Cambie a dextrosa al 5% en agua (D5W) para reducir los niveles de sodio 3
- Considere administrar desmopresina para frenar o revertir el aumento rápido del sodio sérico 3, 7
- Meta: Reducir para que la corrección total en 24 horas no exceda 8 mEq/L desde el punto de partida 3
Errores Comunes a Evitar
- No continuar la hidroclorotiazida: La tiazida debe suspenderse inmediatamente en hiponatremia moderada-severa 3, 2
- Corrección demasiado rápida: Exceder 8 mmol/L en 24 horas puede causar síndrome de desmielinización osmótica 3, 6
- Monitoreo inadecuado: La falta de mediciones frecuentes de sodio durante la corrección activa es un error crítico 3
- Usar solución salina hipertónica sin cálculos: Siempre calcule el déficit y la tasa de infusión basándose en el peso del paciente 4, 5
- Ignorar la causa subyacente: La hidroclorotiazida debe suspenderse permanentemente o reemplazarse con un diurético alternativo 3, 2
Seguimiento Post-Corrección
Una vez que el sodio alcance 130-135 mmol/L: