Kombination von Donepezil und Memantin bei Alzheimerdemenz
Die Kombination von Donepezil und Memantin ist bei moderater bis schwerer Alzheimerdemenz wirksam und sollte eingesetzt werden, da sie zu signifikant besseren Ergebnissen in Kognition, Alltagsfunktionen und Verhaltenssymptomen führt als eine Monotherapie mit Donepezil allein. 1, 2
Evidenz für die Kombinationstherapie
Die stärkste Evidenz stammt aus kontrollierten Studien, die zeigen:
Bei Patienten mit moderater bis schwerer Alzheimer-Krankheit (MMSE 5-14), die bereits stabil auf Donepezil eingestellt sind, führt die Zugabe von Memantin zu signifikant besseren Ergebnissen: Die Kombination verbessert die Kognition (gemessen mit SIB), Alltagsaktivitäten (ADCS-ADL19) und globale Funktionen (CIBIC-Plus) signifikant im Vergleich zu Placebo (alle p<0.03). 2
Die Kombinationstherapie zeigt überlegene Effekte gegenüber Donepezil-Monotherapie mit moderaten bis großen Effektstärken: Kognition (g = 0.378, p < .001), Verhaltens- und psychologische Symptome bei Demenz (g = -0.878, p < .001) und globale Funktionen (g = -0.585, p = .004). 3
Die Verbesserungen bleiben sowohl nach 24 Wochen als auch bei längerfristiger Evaluation bestehen, was auf einen anhaltenden Nutzen hinweist. 3
Wirkmechanismus und Rationale
Die Kombination adressiert zwei unterschiedliche pathophysiologische Mechanismen:
- Donepezil wirkt als Cholinesterasehemmer und verbessert die cholinerge Neurotransmission 4
- Memantin ist ein NMDA-Rezeptor-Antagonist, der die glutamaterge Dysregulation moduliert 4, 5
- Diese komplementären Wirkmechanismen erklären die additive Wirksamkeit der Kombination 4
Dosierung und praktische Anwendung
Für die Kombinationstherapie:
- Donepezil: 5 mg/Tag oder 10 mg/Tag (beide Dosierungen in Kombination mit Memantin wirksam) 6
- Memantin: Startdosis 5 mg/Tag, schrittweise Steigerung auf 20 mg/Tag 2
- Niedrigere Donepezil-Dosis (5 mg/Tag) in Kombination mit Memantin führt zu besserer Lebensqualität, besserer Schlafqualität und weniger Nebenwirkungen (11% vs. 27,87%) im Vergleich zu 10 mg/Tag Donepezil, bei vergleichbarer Wirksamkeit auf Kognition und Alltagsfunktionen 6
Sicherheit und Verträglichkeit
- Die Kombination ist gut verträglich: Memantin war gut verträglich sowohl als Monotherapie als auch in Kombination mit Donepezil 7, 2
- Abbruchraten wegen Nebenwirkungen: 7,4% unter Memantin vs. 12,4% unter Placebo (bei Patienten, die bereits Donepezil erhielten) 2
- Keine pharmakokinetischen Interaktionen: Die gleichzeitige Gabe von Memantin und Donepezil beeinflusst die Pharmakokinetik beider Substanzen nicht 5
Behandlungsdauer und Absetzen
Erwägen Sie ein Absetzen in folgenden Situationen:
- Klinisch bedeutsame Verschlechterung der Demenz über 6 Monate ohne andere beitragende Faktoren 1
- Kein klinischer Nutzen während der Behandlung beobachtbar 1
- Fortschreiten zu schwerer oder Endstadium-Demenz mit Abhängigkeit in den meisten grundlegenden Alltagsaktivitäten 1
Beim Absetzen: Schrittweise Dosisreduktion um 50% alle 4 Wochen bis zur initialen Startdosis 1
Wichtige Ausnahme: Bei Patienten mit neuropsychiatrischen Symptomen (Psychose, Agitation, Aggression) sollte Memantin fortgesetzt werden, wenn eine klinisch bedeutsame Reduktion dieser Symptome erreicht wurde, auch bei kognitivem und funktionellem Abbau 1
Klinische Fallstricke
- Nicht vorzeitig absetzen: Die Studiendauer von 24 Wochen zeigt anhaltende Vorteile; kürzere Behandlungsversuche können den Nutzen unterschätzen 2
- Höhere Donepezil-Dosen nicht automatisch besser: 5 mg/Tag Donepezil in Kombination mit Memantin bietet ein günstigeres Nutzen-Risiko-Profil als 10 mg/Tag 6
- Graduelle Titration beachten: Memantin sollte schrittweise aufdosiert werden, um Verträglichkeit zu optimieren 2