Taquicardia de Complejo Ancho Irregular en Paciente Estable: Fibrilación Auricular Preexcitada/WPW
Sí, una taquicardia de complejo ancho irregular en un paciente hemodinámicamente estable debe asumirse como fibrilación auricular preexcitada por síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) hasta que se demuestre lo contrario, y debe tratarse con procainamida o ibutilida intravenosa como primera línea farmacológica. 1
Fundamento del Diagnóstico Presuntivo
La presentación de una taquicardia con QRS ancho (≥120 ms) e irregular es altamente sugestiva de FA preexcitada en el contexto de WPW porque: 1
- La irregularidad indica conducción auricular caótica (FA) con respuesta ventricular variable a través de la vía accesoria 2
- El QRS ancho refleja conducción anterógrada por la vía accesoria que evita el nodo AV 1
- Esta presentación conlleva riesgo de degeneración a fibrilación ventricular si se maneja incorrectamente 1
Características electrocardiográficas clave a buscar: 3, 2
- QRS ≥120 ms con morfología variable
- Frecuencia ventricular muy rápida (frecuentemente >200 lpm)
- Intervalos R-R completamente irregulares
- Ausencia de ondas P organizadas
Manejo del Paciente Hemodinámicamente Estable
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Procainamida intravenosa o ibutilida son las opciones recomendadas (Clase I): 1
- Procainamida IV: Administrar para restaurar el ritmo sinusal en pacientes con FA preexcitada y QRS ancho sin compromiso hemodinámico 1
- Ibutilida IV: Alternativa igualmente efectiva para restaurar el ritmo sinusal 1
Opciones Farmacológicas Alternativas (Clase IIb)
Si procainamida o ibutilida no están disponibles o están contraindicadas: 1
- Quinidina intravenosa
- Disopiramida intravenosa
- Amiodarona intravenosa (con precaución)
Nota importante: Aunque amiodarona está listada como alternativa, existe evidencia de que puede acelerar la conducción ventricular en WPW, por lo que debe usarse con extrema precaución 1
Medicamentos ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADOS (Clase III)
Nunca administrar los siguientes fármacos en FA preexcitada/WPW (pueden precipitar fibrilación ventricular): 1, 4
- Bloqueadores del nodo AV:
- Digoxina (oral o IV)
- Diltiazem (oral o IV)
- Verapamil (oral o IV)
- Betabloqueadores (IV)
- Adenosina (cuando QRS ≥120 ms)
Mecanismo del daño: Estos agentes prolongan el período refractario del nodo AV, favoreciendo la conducción preferencial por la vía accesoria, lo que puede acelerar peligrosamente la frecuencia ventricular y precipitar fibrilación ventricular 1, 4
Consideraciones Críticas Durante el Manejo
Monitorización Obligatoria
- Mantener equipo de reanimación inmediatamente disponible durante todo el tratamiento 4
- Monitorización electrocardiográfica continua por al menos 4 horas después de la administración de antiarrítmicos 5
- Estar preparado para cardioversión eléctrica inmediata si hay deterioro hemodinámico 1
Corrección de Electrolitos Antes del Tratamiento
Antes de administrar cualquier antiarrítmico: 5
- Corregir hipopotasemia (K+ debe ser >4.0 mEq/L)
- Corregir hipomagnesemia
- Estos trastornos electrolíticos aumentan el riesgo de torsades de pointes con procainamida e ibutilida 5
Factores de Alto Riesgo
Pacientes con mayor riesgo de muerte súbita en WPW: 1
- Período refractario anterógrado de la vía accesoria <250 ms
- Intervalos R-R muy cortos durante FA preexcitada
- Presencia de múltiples vías accesorias
- Historia de síncope por taquicardia rápida
Transición a Cardioversión Eléctrica
Indicaciones para cardioversión eléctrica inmediata (incluso si inicialmente estable): 1
- Desarrollo de inestabilidad hemodinámica en cualquier momento
- Isquemia miocárdica intratable
- Falla del tratamiento farmacológico
- Taquicardia extremadamente rápida con signos de deterioro
La cardioversión eléctrica es segura y altamente efectiva en este contexto 1
Manejo Definitivo a Largo Plazo
Ablación con catéter de la vía accesoria (Clase I): 1, 4
- Recomendada para todos los pacientes sintomáticos con WPW que presentan FA
- Particularmente indicada en pacientes con síncope por frecuencia cardíaca rápida
- Indicada en pacientes con período refractario corto de la vía accesoria
- Tasa de éxito: 93-98.5% 6
- Proporciona cura definitiva y elimina el riesgo de muerte súbita 4, 6
Limitaciones de la Ablación
- La ablación de la vía accesoria no siempre previene la recurrencia de FA, especialmente en pacientes mayores 1
- Puede requerirse terapia farmacológica adicional para prevenir FA después de la ablación 1
Errores Comunes a Evitar
No asumir que toda taquicardia de complejo ancho es ventricular: La FA preexcitada puede confundirse con taquicardia ventricular, pero la irregularidad es clave diagnóstica 7, 3, 2
Administrar bloqueadores del nodo AV "por reflejo": Este es el error más peligroso y potencialmente fatal 1, 4
No tener equipo de cardioversión disponible: Estos pacientes pueden deteriorarse rápidamente 4
Usar adenosina cuando el QRS es ancho: Adenosina solo es segura cuando el QRS es estrecho (<120 ms), indicando conducción por el nodo AV 1
No corregir electrolitos antes de antiarrítmicos: Aumenta significativamente el riesgo de arritmias ventriculares 5