Diagnostic différentiel des éruptions cutanées chez l'enfant
L'approche diagnostique d'une éruption cutanée chez l'enfant doit d'abord distinguer les causes infectieuses (bactériennes, virales, fongiques) des causes non-infectieuses (dermatite atopique, mastocytose, urticaire), en utilisant l'examen clinique, le frottis de Tzanck, la coloration de Gram et l'examen au KOH comme tests diagnostiques rapides initiaux. 1
Approche diagnostique systématique
Éléments cliniques essentiels à rechercher
L'histoire clinique doit préciser:
- L'âge d'apparition des lésions (avant 6 mois suggère mastocytose ou dermatite atopique congénitale) 2
- La distribution anatomique (plis pour eczéma atopique, tronc et extrémités pour mastocytose) 2
- La présence de prurit et de grattage (critère obligatoire pour l'eczéma atopique) 2
- Les antécédents familiaux d'atopie (asthme, rhume des foins) 2
- Les facteurs déclenchants (changements de température pour mastocytose, irritants pour eczéma) 2, 3
- Les symptômes systémiques (fièvre, flush, diarrhée) 2, 4
L'examen physique doit identifier:
- La morphologie des lésions (vésicules, pustules, papules, plaques) 1, 5
- Le signe de Darier (urtication au frottement, positif dans 89-94% des mastocytoses) 2
- Les signes d'infection secondaire (croûtes, suintement, érosions "en coup de poing") 2, 6
- La présence de lymphadénopathie (généralement secondaire à l'atteinte cutanée étendue) 2
Tests diagnostiques rapides initiaux
Le frottis de Tzanck doit être le premier test effectué car il détecte rapidement l'infection herpétique (cellules géantes multinucléées) et différencie les éruptions pustuleuses non-infectieuses (éosinophiles, neutrophiles). 1
La coloration de Gram et l'examen au KOH doivent être réalisés systématiquement pour détecter les infections bactériennes et fongiques. 1
Principaux diagnostics différentiels
Dermatite atopique (eczéma)
Critères diagnostiques (nécessite prurit PLUS trois des suivants): 2
- Atteinte des plis (coudes, cou) ou joues/front chez <4 ans
- Antécédents personnels ou familiaux d'atopie
- Peau sèche généralisée dans l'année écoulée
- Eczéma flexural visible ou atteinte joues/front/membres externes chez <4 ans
- Début dans les deux premières années de vie
Pièges à éviter: La détérioration d'un eczéma stable suggère une surinfection bactérienne (Staphylococcus aureus) ou une dermatite de contact. 2, 3
Eczéma herpéticum (urgence dermatologique)
Présentation caractéristique: Érosions multiples uniformes "en coup de poing" ou éruption vésiculopustuleuse avec lésions de forme et taille similaires. 6
Traitement urgent: L'acyclovir systémique est indiqué car l'infection peut progresser rapidement vers une infection systémique sans traitement antiviral. 6 Des antibiotiques empiriques (céfalexine ou flucloxacilline) peuvent être ajoutés pour couvrir une surinfection bactérienne secondaire. 6
Mastocytose cutanée
Trois formes principales chez l'enfant: 2
- Urticaire pigmentaire (65%): Macules/papules/plaques brunes, apparition dans la première année (80%), signe de Darier positif, résolution spontanée dans 56% des cas
- Mastocytomes (10-35%): Lésions nodulaires uniques ou multiples, plusieurs cm de diamètre, peuvent vésiculer, résolution dans 75% des cas
- Mastocytose cutanée diffuse (1-3%): Atteinte cutanée généralisée, bulles hémorragiques possibles, symptômes systémiques plus sévères (flush, diarrhée, hypotension)
Investigations initiales: Examen physique avec signe de Darier, tryptase sérique, hémogramme, biopsie cutanée avec immunomarquage pour tryptase et KIT. 2 Une tryptase >20 μg/L indique une charge mastocytaire accrue nécessitant une surveillance étroite. 2
Urticaire aiguë
Présentation chez le nourrisson: Plaques généralisées, annulaires ou géographiques, légèrement surélevées. 7 Les antihistaminiques de deuxième génération avec efficacité et sécurité prouvées sont le traitement de première ligne. 7 Les corticoïdes peuvent être ajoutés dans les cas sévères. 7
Éruptions pustuleuses
Chez le nouveau-né, les pustules peuvent signaler une septicémie ou infection grave. 1, 5
Causes bénignes transitoires: 1, 5
- Érythème toxique du nouveau-né
- Pustulose néonatale transitoire
- Mélanose pustuleuse néonatale transitoire
- Acné néonatale
Causes infectieuses nécessitant traitement urgent: 1
- Bactériennes (Staphylococcus aureus localisé, Listeria monocytogenes septicémique)
- Virales (herpès simplex, varicelle-zona, cytomégalovirus)
- Fongiques (candidose)
- Parasitaires (gale)
Exanthème viral versus hypersensibilité médicamenteuse
La distinction pendant la phase aiguë est souvent impossible. 4 Les médicaments les plus impliqués sont les bêta-lactamines et les AINS. 4 Les virus (EBV, HHV6, CMV) et Mycoplasma pneumoniae peuvent causer des exanthèmes seuls ou par interaction avec des médicaments pris simultanément. 4
Approche diagnostique: Histoire clinique détaillée, examen physique complet, sérologies et PCR (bien qu'une infection aiguë concomitante n'exclue pas l'hypersensibilité médicamenteuse). 4
Pièges diagnostiques critiques
Ne pas manquer une infection herpétique: Les érosions groupées "en coup de poing" nécessitent un frottis pour microscopie électronique et traitement antiviral urgent. 2, 6
Ne pas sous-estimer les pustules néonatales: Toujours investiguer pour exclure une maladie infectieuse, car le frottis de Tzanck, la coloration de Gram et l'examen au KOH sont des tests rapides essentiels. 1
Ne pas confondre mastocytose et urticaire: Le signe de Darier et la persistance des lésions pigmentées orientent vers la mastocytose. 2
Reconnaître la détérioration de l'eczéma: Croûtes, suintement ou érosions uniformes suggèrent une surinfection nécessitant des prélèvements bactériologiques et viraux. 2, 3