Tratamiento de Heridas No Infectadas en Pacientes Diabéticos con Enfermedad Arterial Periférica
El tratamiento farmacológico específico para heridas no infectadas en diabéticos con enfermedad arterial periférica es limitado; la revascularización seguida de cuidado óptimo de heridas es el pilar fundamental del tratamiento, con becaplermin gel como única opción farmacológica tópica aprobada por FDA que puede considerarse como terapia adyuvante. 1, 2
Enfoque Terapéutico Prioritario
Revascularización como Tratamiento Fundamental
La revascularización debe ser la primera consideración para restaurar flujo sanguíneo directo a al menos una arteria del pie, preferiblemente la que irriga la región anatómica de la herida, con el objetivo de lograr presión de perfusión cutánea ≥40 mmHg, presión del dedo ≥30 mmHg, o TcPO₂ ≥25 mmHg 1
La revascularización debe coordinarse con un equipo multidisciplinario que maneje el cuidado de heridas, descarga de presión y optimización médica 1
Tanto técnicas endovasculares como cirugía de bypass deben estar disponibles; la decisión se basa en la distribución morfológica de la enfermedad arterial periférica, disponibilidad de vena autóloga, comorbilidades del paciente y experiencia local 1
Cuidado de Heridas Post-Revascularización
Componentes esenciales del cuidado de heridas que deben implementarse después de la revascularización 1:
Desbridamiento de tejido no viable: El desbridamiento quirúrgico agudo es el estándar de oro 1
Apósitos para mantener ambiente húmedo: Usar apósitos que absorban exudado mientras mantienen humedad sin causar maceración del tejido 1
Descarga de presión: Individualizada para minimizar presión excesiva o persistente en el sitio de la úlcera 1
Control de edema y dolor 1
Optimización médica del huésped: Cesación de tabaquismo, control glucémico estricto, modificación de factores de riesgo cardiovascular 1
Opciones Farmacológicas Específicas
Becaplermin Gel (Regranex) - Única Terapia Tópica Aprobada por FDA
Becaplermin gel 0.01% es el único medicamento tópico aprobado por FDA para úlceras diabéticas neuropáticas de extremidades inferiores que se extienden al tejido subcutáneo o más allá 2
Mecanismo de acción: Promueve el reclutamiento quimiotáctico y proliferación de células involucradas en la reparación de heridas y mejora la formación de tejido de granulación 2
Aplicación:
- Se aplica una vez al día en capa delgada sobre la úlcera
- Se cubre con apósito húmedo con solución salina
- Después de aproximadamente 12 horas, el gel se enjuaga suavemente y se aplica apósito húmedo con solución salina por el resto del día 2
Limitaciones importantes:
- Advertencia de caja negra por riesgo de mortalidad por cáncer con uso de 3 o más tubos 2
- Requiere suministro sanguíneo adecuado (TcPO₂ >30 mmHg) 2
- No hay datos específicos sobre su eficacia en presencia de enfermedad arterial periférica significativa 2
Terapias Adyuvantes con Evidencia Limitada
Terapia de presión negativa (NPWT):
- Puede usarse para lograr cicatrización después de revascularización y amputación menor cuando el cierre primario o secundario diferido no es factible 1
- La evidencia se enfoca principalmente en pacientes diabéticos con datos muy limitados en población sin diabetes 1
Oxigenoterapia hiperbárica:
- Puede considerarse como terapia adyuvante a la revascularización para úlceras diabéticas neuro-isquémicas o isquémicas que no han sanado con cuidado estándar 1
- La evidencia es mixta: un metaanálisis reciente reportó reducción en amputación mayor pero sin reducción en amputación menor o mortalidad general 1
- Las guías ACC/AHA 2024 le dan clasificación IIb (puede considerarse) con nivel de evidencia B-NR 1
- Las guías IWGDF 2023 sugieren considerarla solo donde los recursos ya existen para soportar esta intervención 1
Dispositivos de compresión neumática intermitente arterial:
- Pueden considerarse para aumentar la cicatrización de heridas o mejorar el dolor isquémico en reposo en pacientes con isquemia crítica 1
- Clasificación IIb con nivel de evidencia B-NR 1
Terapias NO Recomendadas
Las guías IWGDF 2023 son claras sobre múltiples intervenciones que NO deben usarse 1:
- Apósitos antimicrobianos o antisépticos tópicos (incluyendo plata, yodo): No mejoran la cicatrización en úlceras no infectadas 1
- Miel o productos relacionados con abejas 1
- Apósitos de colágeno o alginato 1
- Fenitoína tópica 1
- Productos celulares o acelulares de sustitutos de piel como terapia adyuvante rutinaria 1
- Prostanoides: Las guías ACC/AHA clasifican como "Sin Beneficio" (Clase III) en pacientes con isquemia crítica 1
Consideraciones Especiales para PAD
Caveat crítico: En pacientes diabéticos con enfermedad arterial periférica y heridas no infectadas, la presencia de PAD de leve a moderada puede permitir cicatrización conservadora sin revascularización en casos seleccionados 3
Un estudio prospectivo mostró 79.5% de cicatrización de heridas índice con manejo conservador en diabéticos con PAD leve-moderado sin infección, con solo 3.1% requiriendo amputación mayor 3
Sin embargo, la revascularización sigue siendo el estándar de oro cuando está indicada, especialmente en isquemia crítica 1
Manejo Cardiovascular Sistémico Obligatorio
Todos los pacientes diabéticos con úlcera isquémica del pie deben recibir 1:
- Manejo agresivo de riesgo cardiovascular
- Apoyo para cesación de tabaquismo
- Tratamiento de hipertensión
- Prescripción de estatina
- Aspirina en dosis baja o clopidogrel
Este manejo sistémico es tan importante como el tratamiento local de la herida para reducir morbilidad y mortalidad 1