Aracnoidocele: Tratamiento Recomendado
El tratamiento quirúrgico mediante escisión y marsupialización es la intervención de elección para aracnoidoceles sintomáticos, con tasas de mejoría del 72% y resolución completa en 17% de los casos. 1
Definición y Contexto Clínico
Los aracnoidoceles (quistes aracnoideos) son espacios intracraneales o espinales llenos de líquido cefalorraquídeo (LCR), delimitados por membranas aracnoideas, de naturaleza no neoplásica. 2 Los quistes grandes frecuentemente son sintomáticos debido a la compresión de estructuras adyacentes, requiriendo manejo quirúrgico. 2
Indicaciones para Intervención Quirúrgica
La cirugía está indicada cuando el aracnoidocele produce síntomas por efecto de masa o compromiso neurológico. 1 Las manifestaciones clínicas que justifican intervención incluyen:
- Hemiparesia (presente en 37% de casos) 1
- Hipertensión intracraneal (34% de casos) 1
- Crisis convulsivas (34% de casos) 1
- Disfunción de nervios craneales (16% de casos) 1
- Dolor radicular, debilidad progresiva, o empeoramiento de espasticidad (en lesiones espinales) 3
Opciones Quirúrgicas por Orden de Preferencia
Primera Línea: Escisión y Marsupialización
La escisión quirúrgica con marsupialización debe ser la técnica inicial en el 53% de los casos sintomáticos, logrando reducción del tamaño del quiste en 65% y resolución completa en 17%. 1 Esta técnica proporciona buenos resultados con seguimiento promedio de 72 meses. 1
Segunda Línea: Fenestración Endoscópica
La fenestración endoscópica puede considerarse como alternativa menos invasiva, utilizada en 6.25% de casos en series institucionales. 1 La literatura actual favorece intervenciones endoscópicas para quistes aracnoideos. 1
Tercera Línea: Aspiración Estereotáxica
La aspiración estereotáxica se reserva para casos seleccionados (12.5% de pacientes). 1
Manejo de Recurrencias
Para quistes recurrentes después de escisión primaria, la derivación cistoperitoneal es la opción de rescate. 1 La tasa de recurrencia global es del 29%. 1
Consideraciones Especiales por Localización
Aracnoidoceles Espinales
Los quistes aracnoideos espinales anteriores requieren derivación (cisto-pleural o cisto-subaracnoideo) en lugar de fenestración simple. 3 Existe asociación significativa con defectos del tubo neural (6 de 11 pacientes con mielomeningocele en una serie). 3
Aracnoidoceles del Seno Esfenoidal
Cuando se identifica un aracnoidocele esfenoidal, es esencial realizar reparación endoscópica endonasal navegada con técnica multicapa usando materiales autólogos (grasa abdominal, fascia muscular, cornete medio) y pegamento de fibrina para prevenir fístulas de LCR. 4 Este diagnóstico diferencial es crítico antes de cualquier marsupialización de lesiones del seno esfenoidal. 4
Manejo Conservador
El tratamiento conservador con control clínico e imagenológico regular está indicado únicamente en el 25% de casos asintomáticos o con hallazgos incidentales. 1 Estos pacientes requieren seguimiento estrecho para detectar progresión.
Evaluación Diagnóstica Preoperatoria
Antes de cualquier intervención quirúrgica, se debe realizar:
- Resonancia magnética (RM) para definir anatomía exacta del quiste y relación con estructuras adyacentes 4
- Tomografía computarizada (TC) para evaluar defectos óseos asociados 4, 5
- Evaluación de defectos durales o óseos congénitos que pueden simular meningoceles 5
Trampas Comunes a Evitar
- No confundir aracnoidoceles esfenoidales con mucoceles: siempre obtener RM preoperatoria para evitar fístulas de LCR iatrogénicas 4
- No asumir que todos los quistes requieren cirugía: 25% pueden manejarse conservadoramente 1
- En lesiones espinales, buscar activamente defectos del tubo neural asociados que modifican el pronóstico y manejo 3
- Reconocer que los quistes anteriores espinales tienen peor acceso quirúrgico y frecuentemente requieren derivación en lugar de resección 3
Resultados Esperados
Con manejo quirúrgico apropiado: