Abordaje y Manejo del Aracnoidocele
El manejo del aracnoidocele debe ser conservador en pacientes asintomáticos o con síntomas leves, reservando la intervención quirúrgica únicamente para casos sintomáticos con compromiso neurológico, visual o hidrocefalia.
Evaluación Inicial
La evaluación debe enfocarse en determinar si el aracnoidocele está causando:
- Compresión de estructuras neurológicas (médula espinal, raíces nerviosas, quiasma óptico) 1, 2
- Alteraciones visuales en casos de aracnoidocele selar 1, 2
- Hidrocefalia por obstrucción del flujo de líquido cefalorraquídeo 1
- Déficit neurológico focal según la localización 3
Estudios de Imagen Requeridos
- Resonancia magnética (RM) cerebral o espinal como estudio de elección para caracterizar la lesión y evaluar estructuras adyacentes 1, 4
- Tomografía computarizada (TC) para evaluar defectos óseos asociados 5, 4
- Secuencias volumétricas 3D (FIESTA, 3D-CISS) para mejor delineación en casos complejos, especialmente en localización subaracnoidea 6
Algoritmo de Manejo Según Presentación Clínica
Aracnoidocele Asintomático o Levemente Sintomático
El manejo conservador está fuertemente recomendado 1:
- Observación clínica sin necesidad de seguimiento imagenológico rutinario 1
- Consejería al paciente sobre la naturaleza benigna de la lesión 1
- RM de control a 1 año puede ser razonable para demostrar estabilidad, pero no es obligatorio el seguimiento a largo plazo 1
- Más del 80% de los aracnoidoceles permanecen estables en el tiempo 1
Caveat importante: Solo considerar reimagen si hay deterioro clínico 1.
Aracnoidocele Sintomático
La cirugía está indicada cuando hay:
1. Aracnoidocele Selar con Déficit Visual (Síndrome de Silla Vacía)
La quiasmapexia mediante remodelación extradural es el procedimiento de elección 2:
- Técnica: Remodelación microquirúrgica extradural de la fosa selar con hueso autólogo 2
- Objetivo: Elevar el quiasma óptico fuera de la silla turca 2
- Ventajas: Técnica simple, bajo costo, material autólogo con mínimo riesgo de rechazo 2
- Resultados: Mejoría del déficit visual postoperatorio documentada en estudios de campo visual 2
2. Aracnoidocele Espinal Intradural
La laminectomía con fenestración y resección radical de la pared del quiste es el tratamiento estándar 3:
Técnica quirúrgica:
- Fenestración amplia del quiste 3
- Resección radical de la pared quística 3
- Ultrasonido intraoperatorio para guiar la extensión de la resección 3
- Derivación a espacio subaracnoideo si el ultrasonido intraoperatorio lo indica 3
- Duraplastia expansiva con aloinjerto dural liofilizado en casos seleccionados (7 de 21 pacientes en serie) 3
Manejo de siringomielia asociada: Si hay sirinx intramedular, la resección del quiste extramedular puede ser suficiente en algunos casos; otros requieren derivación siringosubaracnoidea 3
Pronóstico funcional 3:
- Mayor probabilidad de mejoría: Debilidad (100%), hiperreflexia (91%), incontinencia (80%)
- Menor probabilidad de mejoría: Dolor neuropático (44%), entumecimiento (33%)
- Los quistes ventrales tienen mayor probabilidad de causar debilidad y signos mielopáticos 3
3. Aracnoidocele con Defecto Óseo/Dural (Encefalocele)
Requiere abordaje multidisciplinario con reparación quirúrgica temprana 4:
Objetivos quirúrgicos:
Opciones para reconstrucción ósea 4:
- Injerto óseo calvarial autólogo (primera opción)
- Malla de titanio
- Relleno de andamio óseo de policaprolactona (Osteopore PCL)
Timing: La corrección quirúrgica debe realizarse lo antes posible para prevenir déficit neurológico adicional 4
4. Aracnoidocele Esfenoidal con Fístula de LCR
Reparación endoscópica endonasal guiada por navegación 5:
- Técnica multicapa con materiales autólogos:
Caveat crítico: Antes de cualquier procedimiento en seno esfenoidal, es esencial realizar RM y TC para diferenciar aracnoidocele de mucocele esfenoidal, ya que la marsupialización inadvertida puede causar fístula de LCR 5.
Consideraciones Especiales
Diagnóstico Diferencial Importante
- Aracnoidocele vs. meningocele: El aracnoidocele puede contener tejido subcutáneo esponjoso con canales sinusoidales formados por células aracnoideas migratorias, simulando meningocele 7
- Aracnoidocele esfenoidal vs. mucocele: Requiere RM para diferenciación antes de cualquier intervención 5
Complicaciones Postoperatorias
- Fístula de LCR: Complicación más frecuente (5 de 54 pacientes en serie de encefaloceles) 4
- Manejo: Cuatro casos manejados conservadoramente, uno requirió reexploración 4
- Tasa de éxito: 80% sin problemas postoperatorios, alta entre 7-10 días 4