Manejo Inicial del Aracnoidocele Sillar Grado IV
Para un aracnoidocele sillar grado IV con déficit visual, se recomienda la cirugía transesfenoidal con quiasmapexia mediante remodelación ósea del piso selar, utilizando injerto óseo autólogo o heterólogo para elevar el contenido selar y descomprimir el quiasma óptico. 1, 2
Evaluación Preoperatoria Esencial
Realizar resonancia magnética cerebral con contraste para definir la anatomía exacta del aracnoidocele, evaluar la herniación del espacio subaracnoideo hacia la fosa hipofisaria, y documentar el patrón característico en "ancla" en las vistas coronales 2
Documentar el déficit visual mediante campimetría formal antes de la cirugía para establecer la línea base y justificar la intervención quirúrgica 1, 2
Obtener las dimensiones exactas de la silla turca mediante estudios de imagen para preconfigurar el injerto óseo con las medidas precisas necesarias 1
Técnica Quirúrgica Recomendada
El abordaje transesfenoidal microquirúrgico es la técnica de elección, con los siguientes pasos críticos:
Realizar remodelación extradural del piso selar utilizando injerto óseo tricortical heterólogo o autólogo, preconfigurado fuera del lecho quirúrgico según las dimensiones exactas de cada paciente 1, 2
Introducir cuidadosamente el injerto en la silla turca para lograr la elevación requerida del contenido selar (quiasmapexia) sin romper el aracnoidocele 1, 2, 3
Preservar el aracnoidocele intacto siempre que sea posible en lugar de romperlo intencionalmente, ya que esto reduce el riesgo de fístula de LCR 3
Manejo de Complicaciones Intraoperatorias
La fuga de LCR intraoperatoria es la complicación más común y debe anticiparse:
Si ocurre fuga de LCR, realizar cierre multicapa utilizando materiales autólogos: grasa abdominal, fascia muscular, y cornete medio, con sellante de fibrina 3, 4
Obliterar el espacio muerto en la silla mediante empaquetamiento con injerto de grasa abdominal 3
Utilizar técnicas de navegación endoscópica cuando estén disponibles para mejorar la precisión del cierre 4
Consideraciones Críticas y Errores Comunes
Errores a evitar:
No confundir el aracnoidocele esfenoidal con un mucocele esfenoidal, ya que la marsupialización inadvertida causará fuga de LCR 4
No realizar la cirugía sin planificación anticipatoria para una posible fuga de LCR intraoperatoria 3
No intentar la resección del aracnoidocele mismo; el objetivo es la elevación del contenido selar, no la extirpación de la lesión 1, 2
Resultados Esperados
La mejoría visual ocurre en la mayoría de los pacientes:
La mejoría visual puede ser inmediata (en las primeras 24 horas postoperatorias) o puede tardar hasta una semana en manifestarse 1
Los estudios de imagen a largo plazo demuestran persistencia del injerto óseo y elevación exacta del contenido selar 1
La técnica es simple, reproducible y de bajo costo, con posibilidades casi nulas de rechazo cuando se usa material autólogo 2
Seguimiento Postoperatorio
Realizar campimetría postoperatoria para documentar la mejoría del déficit visual 1, 2
Obtener estudios de imagen de control para verificar la posición del injerto óseo y la elevación del contenido selar 1
Vigilar signos de fuga de LCR postoperatoria (rinorrea, cefalea postural), que puede requerir reintervención quirúrgica 3