Régimen Antibiótico Recomendado para Sepsis Abdominal
Para sepsis abdominal, se debe iniciar terapia antibiótica de amplio espectro dentro de la primera hora del reconocimiento de sepsis, utilizando piperacilina/tazobactam como primera línea o carbapenémicos (meropenem, imipenem) en pacientes con factores de riesgo para organismos resistentes, con duración de 3-7 días después de control adecuado de la fuente. 1, 2
Selección Inicial del Antibiótico
Momento Crítico de Administración
- Los antibióticos deben administrarse dentro de la primera hora del reconocimiento de sepsis o shock séptico, ya que cada hora de retraso aumenta significativamente la mortalidad 3, 1, 2
- En pacientes con shock séptico, el período de investigación debe acortarse sustancialmente y los antibióticos de amplio espectro deben iniciarse dentro de 1 hora 3
Régimen de Primera Línea
Piperacilina/Tazobactam es el antibiótico de elección para sepsis abdominal comunitaria y nosocomial:
- Dosis estándar: 4.5 g cada 6 horas por vía intravenosa durante 30 minutos 4
- Proporciona cobertura excelente contra gram-negativos (incluyendo E. coli, Klebsiella), gram-positivos, anaerobios (Bacteroides fragilis), y Pseudomonas aeruginosa 3, 4, 5
- Aprobado específicamente por FDA para infecciones intraabdominales complicadas (apendicitis con ruptura, peritonitis) 4
- Estudios demuestran tasas de curación clínica de 88-97% en infecciones intraabdominales 6, 7
Régimen Alternativo: Carbapenémicos
Meropenem como monoterapia es la alternativa preferida en:
- Pacientes con factores de riesgo para organismos productores de ESBL 3, 1
- Shock séptico severo con falla orgánica 1
- Infecciones nosocomiales o asociadas a cuidados de salud 3
- Dosis: ajustada según función renal, típicamente 1 g cada 8 horas 1
Imipenem/cilastatina o ertapenem son opciones adicionales:
- Ertapenem para pacientes estables con riesgo de ESBL (no cubre Pseudomonas ni Enterococcus) 3
- Imipenem/cilastatina para cobertura más amplia en pacientes críticos 3
Régimen de Combinación
Para pacientes con shock séptico severo o alto riesgo de organismos multirresistentes:
- Cefalosporina de 4ta generación (cefepime) + metronidazol 3
- Considerar agregar aminoglucósido (amikacina) en casos de shock para aumentar probabilidad de cobertura adecuada 3
- Vancomicina si hay factores de riesgo para MRSA 3
Factores que Modifican la Selección
Pacientes con Factores de Riesgo para Resistencia
- Hospitalización prolongada o estancia en centros de cuidados crónicos 3
- Uso reciente de antibióticos 3, 2
- Colonización previa con organismos multirresistentes 3
- Acción: Usar carbapenémicos o terapia combinada desde el inicio 3
Ajuste en Insuficiencia Renal
- Administrar dosis de carga completa independientemente de la función renal para asegurar niveles sanguíneos adecuados 1
- Ajustar dosis de mantenimiento según aclaramiento de creatinina 1, 4
- Para piperacilina/tazobactam: reducir dosis si aclaramiento de creatinina ≤40 mL/min 4
Duración del Tratamiento
La duración óptima es de 3-7 días después de control adecuado de la fuente:
- 3-5 días es razonable en pacientes con control de fuente adecuado y respuesta clínica favorable 3
- Estudios demuestran que cursos >7 días no son ventajosos y se asocian con más complicaciones postoperatorias 8
- Extender a 7-10 días solo si persiste sepsis, control de fuente inadecuado, o respuesta clínica lenta 3, 4
Reevaluación y Desescalada
Evaluación Diaria Obligatoria
- Reevaluar dentro de 24-48 horas basándose en cultivos y respuesta clínica 1, 2
- Desescalar a terapia dirigida una vez identificado el patógeno y susceptibilidades 1, 2
- Considerar niveles de procalcitonina para guiar duración si están disponibles 2
Criterios para Desescalada
- Mejoría clínica evidente (resolución de fiebre, normalización de leucocitos) 3
- Resultados de cultivos disponibles con antibiograma 1, 2
- Control de fuente confirmado quirúrgicamente 2
Control de la Fuente
El control quirúrgico de la fuente es tan crítico como los antibióticos:
- Drenaje de abscesos, control de contaminación peritoneal, y restauración de función anatómica 2
- Control inadecuado de fuente es determinante independiente de mortalidad 2
- En sepsis intraabdominal severa complicada con falla orgánica, considerar abdomen abierto 3
Errores Comunes a Evitar
Errores Críticos
- Retrasar antibióticos más allá de 1 hora: aumenta mortalidad significativamente 1, 2
- Subdosificación por preocupación de función renal: usar dosis de carga completa siempre 1
- No obtener cultivos antes de antibióticos: limita capacidad de desescalada 2
- Prolongar antibióticos >7 días sin justificación: promueve resistencia y más complicaciones 3, 8
Errores de Manejo
- No reevaluar diariamente para desescalada cuando cultivos están disponibles 2
- No considerar patógenos resistentes en pacientes con exposición a cuidados de salud 9
- Control de fuente inadecuado o retrasado 2
- No ajustar dosis de mantenimiento según cambios en función renal 1
Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas
Pacientes Ancianos
- Mayor riesgo de colonización por organismos multirresistentes si provienen de asilos o hospitales geriátricos 3
- Siempre realizar cultivos intraoperatorios para reevaluar régimen antibiótico 3
- Monitorear cuidadosamente sobrecarga de líquidos durante resucitación 9
Infecciones Biliares Específicas
- En lesión de vía biliar con fístula biliar, biloma o peritonitis biliar: iniciar inmediatamente piperacilina/tazobactam, imipenem/cilastatina, meropenem, o ertapenem 3
- Agregar fluconazol en pacientes frágiles o diagnóstico tardío 3
- En obstrucción biliar con instrumentación: profilaxis antibiótica apropiada para prevenir colangitis 3