What are the indications for prolonged systemic corticosteroid (corticosteroid) therapy?

Indicações de Corticoterapia Sistêmica Prolongada

A corticoterapia sistêmica prolongada deve ser evitada sempre que possível devido aos riscos significativos de efeitos adversos graves, mas quando necessária, está indicada principalmente em condições inflamatórias e imunológicas específicas que não respondem adequadamente a outras terapias.

Indicações Principais para Uso Prolongado

Condições Respiratórias

• Fibrose cística (FC): Corticosteroides sistêmicos podem retardar a progressão da doença pulmonar em pacientes com FC, embora estejam associados a efeitos colaterais significativos, especialmente em crianças 1
• Asma grave não controlada: Quando os corticosteroides inalatórios em doses altas combinados com beta-agonistas de longa ação não conseguem controlar adequadamente os sintomas 1

Doenças Inflamatórias Intestinais

• Colite ulcerativa aguda grave (CUAG): Corticosteroides intravenosos (hidrocortisona 100 mg quatro vezes ao dia ou metilprednisolona 30 mg a cada 12 horas) são a base do tratamento da CUAG 1
• Doença de Crohn moderada a grave: Para indução de remissão em doença moderada a grave, embora não sejam recomendados para manutenção 1

Condições Hematológicas

• Púrpura trombocitopênica imune (PTI): Como terapia de primeira linha para alcançar contagens plaquetárias seguras rapidamente, embora as respostas sustentadas sejam observadas em apenas 20-40% dos casos 1

Outras Condições

• Estados hipertireoideos: Incluindo tempestade tireoidiana, tireoidite subaguda e oftalmopatia da doença de Graves 2
• Meningite: Por Haemophilus influenzae ou Mycobacterium tuberculosis para reduzir complicações 2
• Hepatite alcoólica grave: Com encefalopatia concomitante para diminuir a mortalidade 2
• Dor neuropática e relacionada ao câncer: Como analgésicos adjuvantes 2, 3

Princípios Fundamentais para Uso Prolongado

Dosagem e Duração

• Usar sempre a menor dose eficaz pelo menor tempo possível para controlar a condição 4, 5
• A dose inicial típica de prednisona é de 30-60 mg/dia (dexametasona 4-8 mg/dia) para a maioria das condições 3
• Cursos iniciais de corticosteroides não devem ser administrados por mais de 6-8 semanas 1
• Cursos intravenosos prolongados além de 7-10 dias não oferecem benefício adicional e aumentam a toxicidade 1

Quando Evitar Uso Prolongado

• Nunca usar corticosteroides sistêmicos para terapia de manutenção em colite ulcerativa devido à ineficácia e efeitos adversos significativos 1
• Evitar em doença de Crohn para manutenção de remissão pois são ineficazes e associados a riscos aumentados 1
• Não usar cursos prolongados (>6 semanas) de prednisona sem indicação clara devido ao risco aumentado de efeitos colaterais 6

Monitoramento Obrigatório Durante Uso Prolongado

Avaliações Regulares Necessárias

• Densidade mineral óssea: Teste basal e anual para pacientes em terapia de longo prazo 6, 4
• Glicemia: Monitoramento regular devido ao risco de hiperglicemia e diabetes 6, 7
• Pressão arterial: Avaliação frequente pois hipertensão pode se desenvolver rapidamente 6
• Exames oftalmológicos: Para cataratas e glaucoma, especialmente se a terapia continuar por mais de 6 semanas 4, 6
• Avaliação de infecções: Risco aumentado de infecções oportunistas e não oportunistas 8, 6

Profilaxia e Prevenção de Complicações

• Profilaxia para Pneumocystis jirovecii: Considerar em pacientes recebendo ≥20 mg de prednisona por ≥4 semanas 8
• Triagem para tuberculose, hepatite B e Strongyloides stercoralis: Antes de iniciar doses altas de corticosteroides 8
• Suplementação de cálcio e vitamina D: Para todos os pacientes em terapia prolongada 4, 6
• Bisfosfonatos: Fortemente recomendados para prevenção de osteoporose em pacientes de alto risco 7, 4
• Proteção gastrointestinal: Considerar inibidor de bomba de prótons ou misoprostol, especialmente se combinado com AINEs 7

Efeitos Adversos Graves do Uso Prolongado

Complicações Musculoesqueléticas

• Osteoporose e fraturas: Fraturas por compressão vertebral ocorrem em até 27% dos pacientes, exigindo retirada do tratamento 6
• Necrose avascular: Pode se desenvolver mesmo em doses moderadas, afetando cabeças femorais e umerais 6, 3
• Miopatia: Afetando músculos diafragmáticos e intercostais 6

Complicações Metabólicas e Cardiovasculares

• Redistribuição de gordura corporal: Obesidade truncal, fácies em lua cheia e corcova de búfalo ocorrem em 80% dos pacientes após dois anos 6
• Dislipidemia: Aumentando o risco de doença cardiovascular 6
• Hiperglicemia e diabetes: Particularmente comum com prednisona 6

Complicações Infecciosas

• Risco aumentado de infecções graves: Incluindo pneumonia, infecções cutâneas e sepse 6, 8
• Mortalidade aumentada: No registro TREAT de pacientes com doença de Crohn, a terapia com prednisona foi associada a risco aumentado de mortalidade (razão de risco 2,14) 1

Complicações Neuropsiquiátricas

• Distúrbios de humor: Variando de euforia a depressão grave e psicose 6, 5
• Distúrbios do sono: Ocorrendo em >30% dos pacientes 6

Estratégias de Redução e Descontinuação

Princípios de Redução Gradual

• Nunca descontinuar abruptamente: A redução gradual é essencial para minimizar a insuficiência adrenocortical secundária induzida por medicamentos 5, 4
• Insuficiência adrenal relativa: Pode persistir por até 12 meses após a descontinuação da terapia 4
• Considerar terapia em dias alternados: Quando apropriado para reduzir a supressão adrenal 6

Transição para Terapias Alternativas

• Considerar agentes poupadores de esteroides: Quando a terapia de longo prazo é antecipada 6
• Progressão acelerada para terapia avançada: Razoável após episódio de CUAG na ausência de terapia de manutenção avançada 1
• Mudar para budesonida: Quando apropriado para doença de Crohn ileocecal ou colite ulcerativa do lado esquerdo em pacientes idosos 7

Considerações Especiais para Populações de Alto Risco

Pacientes Idosos

• Monitoramento mais cuidadoso necessário: Com doses frequentemente mais baixas devido ao risco aumentado de complicações 6, 7
• Preferir budesonida sobre corticosteroides sistêmicos convencionais: Quando apropriado para a condição 7
• Risco aumentado de osteoporose: Especialmente em mulheres na pós-menopausa 4, 7

Pacientes com Comorbidades

• Diabetes, doença hepática crônica ou doença renal crônica: Requerem monitoramento próximo devido ao risco aumentado de complicações 6
• Avaliação da função hepática e renal: Necessária antes do início da terapia em pacientes idosos 7

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não subestimar o impacto dos distúrbios do sono e mudanças de humor na qualidade de vida 6
• Não prescrever doses excessivamente altas: Doses superiores a 60 mg/dia não oferecem benefício adicional na colite ulcerativa 1
• Não realizar redução excessivamente rápida: Pode levar a efeitos indesejados 1
• Não usar para manutenção em DII: Apesar da resposta inicial, os riscos superam os benefícios 1
• Não ignorar a necessidade de profilaxia de osteoporose: Iniciar intervenções em qualquer paciente em quem se antecipa terapia com pelo menos o equivalente a 5 mg de prednisona por pelo menos 3 meses 4