How do you safely stop corticosteroid therapy in a patient?

Modalités d'arrêt d'une corticothérapie

La décision d'arrêter une corticothérapie dépend principalement de la durée du traitement : un sevrage progressif est nécessaire après plus de 3 semaines de traitement ou des doses supérieures à 7,5 mg équivalent prednisolone par jour pour prévenir l'insuffisance surrénalienne. 1, 2

Quand un sevrage progressif est-il nécessaire ?

Traitement de courte durée (<3 semaines)

• L'arrêt brutal est possible pour les traitements de moins de 3-4 semaines, même à doses élevées, sans risque significatif d'insuffisance surrénalienne 1, 2
• Pour des cures de 5 jours de prednisolone à haute dose, l'arrêt brutal est sûr sans nécessiter de décroissance formelle 2

Traitement prolongé (>3 semaines)

• Le sevrage progressif est fortement indiqué pour tout patient recevant plus de 7,5 mg équivalent prednisolone par jour pendant plus de 3 semaines 1, 2
• La suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien doit être anticipée dans ces situations 1
• L'arrêt brutal peut précipiter une crise surrénalienne chez ces patients 2

Schéma de décroissance recommandé

Réduction initiale

• Diminuer progressivement jusqu'à atteindre une dose physiologique (équivalent à 5 mg de prednisone ou 15-20 mg d'hydrocortisone par jour) 2
• Pour les patients sous traitement chronique à doses moyennes/élevées, réduire graduellement (par exemple, 0,5 mg/kg/mois) 1
• Une fois la dose physiologique atteinte, maintenir cette dose pendant une période prolongée avant de tenter l'arrêt complet 2

Modalités pratiques selon la pathologie

Pour l'hépatite auto-immune :

• Maintenir les doses quotidiennes fixes jusqu'à l'atteinte de l'objectif thérapeutique 3
• Les titrations de dose sont associées à une amélioration histologique retardée ou incomplète 3
• Envisager l'arrêt après au moins 2 ans de traitement, lorsque les tests hépatiques et les taux d'immunoglobulines sont normaux de façon répétée 3

Pour le pemphigoïde bulleuse :

• Poursuivre un traitement d'entretien pendant 8 mois (durée totale incluant phase de consolidation : 12 mois), puis arrêter 3
• En cas de rechute pendant la période de réduction, augmenter la dose au niveau précédent 3

Pour l'hépatite alcoolique sévère :

• Arrêter la corticothérapie chez les patients avec un score de Lille ≥0,56 (non-répondeurs complets) 3
• Pour un score de Lille entre 0,45 et 0,56, la décision de poursuivre doit être évaluée au cas par cas 3

Évaluation de la récupération de la fonction surrénalienne

Surveillance biologique

• Mesurer le cortisol matinal pour évaluer la récupération de la fonction surrénalienne et guider l'arrêt des corticoïdes 2
• Les taux de cortisol doivent être mesurés après avoir suspendu l'hydrocortisone pendant 24 heures et les autres stéroïdes pendant des périodes plus longues 2
• Les mesures de sodium et potassium sériques sont utiles ; les mesures de cortisol sérique et urinaire sont généralement impossibles à interpréter pendant le traitement 2

Signes cliniques à surveiller

• Surveiller les symptômes d'insuffisance surrénalienne : fatigue, faiblesse, hypotension orthostatique, perte de poids, nausées 2
• Le syndrome de sevrage des corticoïdes peut inclure myalgies, arthralgies et malaise 4
• Des symptômes psychiatriques (sautes d'humeur, anxiété, dépression) peuvent survenir après l'arrêt 1

Risques de l'arrêt brutal

Rechute de la maladie sous-jacente

• L'arrêt rapide peut provoquer une rechute ou une aggravation de la condition traitée 1
• Dans les maladies inflammatoires de l'intestin, l'arrêt brutal de la prednisone a été associé à des poussées de la maladie 1
• Les études montrent des taux de rechute plus élevés chez les patients qui arrêtent brutalement comparés à ceux qui diminuent progressivement 1

Crise surrénalienne

• Les patients ne doivent pas arrêter brutalement une corticothérapie au long cours, car cela peut précipiter une crise surrénalienne en présence d'insuffisance surrénalienne 2
• Tous les patients doivent avoir un bracelet d'alerte médicale pour insuffisance surrénalienne 2

Situations particulières nécessitant une prudence accrue

Patients à risque élevé

• Les patients ayant une insuffisance surrénalienne préexistante nécessitent une approche plus prudente 2
• Les patients ayant reçu plusieurs cures récentes de stéroïdes peuvent avoir une suppression cumulative et pourraient bénéficier d'un sevrage bref 2

Gestion des infections

• L'arrêt de tout agent immunosuppresseur pendant un épisode infectieux est recommandé 5
• Une recherche systématique d'infection doit être effectuée dans les formes sévères avant d'initier ou de poursuivre la corticothérapie 3

Réinstauration du traitement

• Envisager la réinstauration du traitement en cas de récurrence des signes de la maladie, d'hypotension ou d'aggravation de l'oxygénation 6
• Les patients doivent être surveillés attentivement après l'arrêt des corticoïdes, avec réinstauration potentielle si détérioration 1

Pièges courants à éviter

• Ne jamais conseiller aux patients d'arrêter brutalement sans supervision médicale 4
• Les patients doivent informer tout personnel médical qu'ils prennent des corticoïdes et consulter immédiatement en cas de maladie aiguë, fièvre ou signes d'infection 4
• Une période de sevrage d'au moins 1 mois est recommandée après amélioration de la condition 1
• Le calendrier de sevrage doit être planifié avec l'avis d'un spécialiste d'organe 1