Indication pour un CT scan de la tête en cas d'hémianopsie transitoire
Un CT scan de la tête est fortement recommandé pour tout patient présentant une hémianopsie homonyme, même si elle s'est résolue spontanément, afin d'exclure un AVC ischémique ou hémorragique qui nécessite une prise en charge urgente.
Justification de l'imagerie urgente
L'apparition brutale de symptômes neurologiques focaux, incluant l'hémianopsie homonyme, est présumée d'origine vasculaire jusqu'à preuve du contraire, et l'imagerie cérébrale est donc obligatoire 1. Il est impossible de distinguer cliniquement si les symptômes sont dus à une ischémie ou à une hémorragie 1.
Modalité d'imagerie recommandée
- Le CT scan sans contraste est l'examen de première ligne en raison de sa disponibilité immédiate, sa rapidité d'exécution, et sa haute sensibilité pour détecter une hémorragie aiguë 1.
- Le CT est considéré comme le gold standard pour identifier une hémorragie intracrânienne aiguë 1.
- L'IRM avec séquences gradient-écho ou susceptibilité-pondérée est aussi sensible que le CT pour détecter le sang aigu, mais le temps, le coût, la proximité du service d'urgence et la disponibilité de l'IRM peuvent limiter son utilisation en urgence 1.
Pourquoi imager même si les symptômes sont résolus?
Risque d'AVC ischémique
- L'hémianopsie homonyme est le plus souvent causée par un AVC (69,6% des cas), suivi par les traumatismes (13,6%) et les tumeurs (11,3%) 2.
- Les lésions occipitales sont les plus fréquentes (45%), suivies par les radiations optiques (32,2%) 2.
- Une hémianopsie transitoire peut représenter un accident ischémique transitoire (AIT) avec risque élevé d'AVC complet subséquent nécessitant une intervention préventive urgente.
Risque d'hémorragie intracrânienne
- L'expansion de l'hématome survient précocement après une hémorragie intracrânienne (typiquement dans les 24 heures) et est associée à de mauvais résultats fonctionnels et à la mortalité 1.
- Chez les patients ayant un CT dans les 3 heures suivant le début des symptômes, 28-38% présentent une expansion de l'hématome 1.
Algorithme de prise en charge
Évaluation initiale immédiate
- CT scan de la tête sans contraste en urgence pour tous les patients avec hémianopsie homonyme, même résolue 1.
- Obtenir l'histoire focalisée sur:
Imagerie complémentaire selon les résultats
- Si le CT initial est négatif mais suspicion clinique élevée: IRM cérébrale sans et avec contraste est recommandée, car elle est plus sensible pour détecter les petits infarctus et les lésions subtiles 1.
- Si présentation aiguë avec hémianopsie homonyme: l'IRM cérébrale sans et avec contraste est l'examen optimal pour évaluer les lésions post-chiasmatiques 1.
- Si hémorragie détectée: considérer l'angiographie CT dans les premières heures pour identifier les patients à risque d'expansion hémorragique 1.
Pièges à éviter
- Ne pas se fier uniquement à la résolution spontanée des symptômes: même une hémianopsie transitoire de 30 minutes peut indiquer un AVC ischémique ou hémorragique nécessitant une intervention urgente 1.
- Ne pas retarder l'imagerie: l'expansion hémorragique et la détérioration précoce sont fréquentes dans les premières heures 1.
- Ne pas exclure une cause structurelle: bien que l'aura migraineuse puisse causer une hémianopsie transitoire, l'imagerie est nécessaire si l'aura débute après 40 ans, si les caractéristiques négatives prédominent, ou si l'aura est très courte ou prolongée 3.
- Considérer les causes secondaires: tumeurs, malformations artérioveineuses, thrombose veineuse cérébrale peuvent se présenter avec une hémianopsie et nécessitent une imagerie vasculaire complémentaire (angiographie CT/IRM) si suspicion clinique ou radiologique 1.