Tratamento da Urgência Hipotensiva
A urgência hipotensiva deve ser tratada com reposição volêmica imediata seguida de norepinefrina como vasopressor de primeira linha para manter pressão arterial média ≥65 mmHg, enquanto se investiga e trata a causa subjacente. 1, 2
Avaliação Inicial Rápida
- Avalie rapidamente o estado volêmico através do exame clínico, procurando sinais de desidratação (mucosas secas, turgor diminuído), perda sanguínea ou choque distributivo 1, 2
- Realize o teste de elevação passiva das pernas (passive leg raise) para avaliar responsividade a fluidos antes de iniciar vasopressores 3, 2
- Posicione o paciente em decúbito dorsal (supino), que demonstrou melhora na pressão arterial média comparado à posição semi-sentada 3
- Monitore continuamente ECG, pressão arterial, saturação de oxigênio e débito urinário 1, 2
- Obtenha gasometria arterial e lactato sérico como marcadores de perfusão tecidual 1, 2
Reposição Volêmica
- Se o teste de elevação passiva das pernas for positivo, administre cristaloides imediatamente, preferencialmente solução de Ringer lactato 1, 2
- Administre 30 mL/kg de cristaloides como bolus inicial em pacientes com choque (pode ser necessário 1-2 L em adultos nos primeiros 5 minutos) 3
- Continue a reposição volêmica enquanto houver melhora nos parâmetros hemodinâmicos (pressão arterial, frequência cardíaca, perfusão periférica) 3
- Importante: A depleção de volume deve sempre ser corrigida o máximo possível antes de administrar qualquer vasopressor 4
Terapia Vasopressora
- Inicie norepinefrina como vasopressor de primeira linha para manter pressão arterial média ≥65 mmHg 3, 1, 2, 4
- Dilua norepinefrina em solução de dextrose 5% (adicione 4 mg/4 mL em 1000 mL, resultando em 4 mcg/mL) 4
- Dose inicial: 2-3 mL/min (8-12 mcg/min), ajustando para manter pressão arterial adequada 4
- Dose de manutenção média: 0,5-1 mL/min (2-4 mcg/min da base) 4
- Administre preferencialmente por acesso venoso central para evitar necrose tecidual por extravasamento 1, 4
- Evite dopamina devido ao risco de taquiarritmias, exceto em pacientes altamente selecionados com bradicardia relativa 3, 2
Vasopressores Adicionais se Necessário
- Considere adicionar vasopressina (até 0,03 U/min) se norepinefrina isolada for insuficiente para manter pressão arterial alvo 3, 2
- Em choque refratário, considere epinefrina como agente adicional ou substituto da norepinefrina 3, 1
- Cuidado: Vasopressina não deve ser usada como vasopressor inicial isolado 3
Tratamento Específico por Etiologia
- Choque cardiogênico: Considere dobutamina (2,5-10 mcg/kg/min) se houver evidência de baixo débito cardíaco após estabilização da pressão arterial com norepinefrina 1, 2
- Choque obstrutivo (embolia pulmonar maciça): Considere terapia trombolítica ou intervenção mecânica após confirmação diagnóstica 1
- Anafilaxia: Administre epinefrina intramuscular 1:1000 (0,2-0,5 mL ou 0,01 mg/kg em crianças) no deltoide ou coxa lateral a cada 5 minutos conforme necessário 3
Suporte Adicional
- Administre oxigênio suplementar para manter saturação >94% 1
- Considere intubação endotraqueal se houver comprometimento respiratório significativo 1
- Monitore a resposta ao tratamento através de parâmetros clínicos (pressão arterial, frequência cardíaca, perfusão periférica, débito urinário) e laboratoriais (lactato, SvO2) 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Nunca administre vasopressores antes de avaliar e corrigir a depleção volêmica, pois isso pode piorar a perfusão tecidual 4
- Evite redução excessivamente rápida da pressão arterial, que pode causar isquemia cerebral ou coronariana 4
- Não use solução salina isolada para diluir norepinefrina; sempre use soluções contendo dextrose para prevenir perda de potência por oxidação 4
- Reduza gradualmente a infusão de norepinefrina quando descontinuar, evitando retirada abrupta 4
- Suspeite sempre de depleção volêmica oculta em pacientes que permanecem hipotensos apesar de doses elevadas de vasopressores 4