Can labetalol be used in a hypertensive crisis during pheochromocytoma surgery?

Uso de Labetalol en Crisis Hipertensiva Intraoperatoria durante Cirugía de Feocromocitoma

Sí, el labetalol puede usarse para crisis hipertensivas durante la cirugía de feocromocitoma, pero con precauciones importantes: debe administrarse en infusión continua (1-2 mg/kg en bolo seguido de infusión titulable) y los alfabloqueadores puros como la fentolamina deben estar inmediatamente disponibles como rescate. 1

Evidencia de Guías Clínicas

Las Guías ESC 2024 establecen explícitamente que las crisis adrenérgicas en feocromocitoma deben tratarse con alfabloqueadores intravenosos como fentolamina, doxazosina o terazosina, O labetalol. 1

Propiedades Farmacológicas del Labetalol en Este Contexto

• Cuando se administra por vía intravenosa (1-2 mg/kg en bolo seguido de infusión continua), el labetalol tiene propiedades alfabloqueadoras además de betabloqueadoras. 1
• La ventaja principal es que permite titular la infusión según la respuesta de presión arterial y evita la taquicardia mediante el betabloqueo. 1
• Esta propiedad dual es crítica porque el betabloqueo aislado está contraindicado en feocromocitoma. 1

Advertencias Críticas y Manejo de Riesgos

Riesgo de Crisis Hipertensiva Paradójica

El labetalol puede precipitar crisis hipertensivas paradójicas en feocromocitoma debido a que su actividad betabloqueadora puede predominar sobre la alfabloqueadora, causando vasoconstricción alfa-adrenérgica sin oposición. 2, 3

• Un reporte de caso documentó aumento del índice de resistencia vascular sistémica (de 1958 a 4986 dn-sec⁻¹·m²·cm⁵) con disminución del índice cardíaco (de 3.8 a 2.4 L·min⁻¹·m²) después de labetalol en feocromocitoma. 3
• La etiqueta de la FDA advierte específicamente: "respuestas hipertensivas paradójicas han sido reportadas en algunos pacientes con feocromocitoma; por lo tanto, usar con precaución." 2

Algoritmo de Manejo Seguro

1. Tener fentolamina (5 mg en bolo IV) inmediatamente disponible como rescate 4
2. Iniciar con dosis bajas de labetalol en infusión continua titulable, no bolos grandes 1
3. Si la presión arterial aumenta paradójicamente o la resistencia vascular se eleva, cambiar inmediatamente a alfabloqueadores puros (fentolamina) o vasodilatadores (nitroprusiato de sodio) 3, 4
4. Monitorizar parámetros hemodinámicos continuamente, incluyendo índice cardíaco y resistencia vascular si es posible 3

Alternativas Preferidas en Casos Específicos

Alfabloqueadores Puros como Primera Línea

• La fentolamina (alfabloqueador competitivo) es altamente efectiva para la hiperactividad adrenérgica del feocromocitoma. 1
• Los betabloqueadores solo deben usarse DESPUÉS de establecer el alfabloqueo para evitar aceleración de la hipertensión. 1
• El nitroprusiato de sodio y la nicardipina son alternativas adecuadas. 1, 5

Casos Documentados de Resistencia al Labetalol

• Reportes de casos muestran que crisis hipertensivas severas durante cirugía de feocromocitoma fueron resistentes a dosis altas de labetalol, nitroprusiato y nitroglicerina, pero respondieron a fentolamina. 4
• En un caso, la combinación de propranolol y fenoxibenzamina no controló efectivamente al paciente en cirugía cuando el labetalol oral previo fue insuficiente. 6

Factores de Riesgo para Crisis Intraoperatoria

Los pacientes con mayor riesgo de crisis hipertensiva intraoperatoria incluyen aquellos con: 7

• Presión arterial sistólica preoperatoria más alta (OR 1.22 por cada 10 mmHg)
• Tumores más grandes (OR 1.09 por cada 10 mm)
• Ausencia de terapia con glucocorticoides preoperatorios (OR 3.48)
• Falta de repleción de sodio oral (OR 2.59)

Consideraciones de Volumen Intravascular

Los feocromocitomas causan redistribución de volumen de la periferia al sistema cardiopulmonar, resultando en hipovolemia periférica que expone al paciente a riesgo de hipotensión profunda, particularmente después de la extirpación del tumor. 1

• La administración adecuada de líquidos debe manejarse cuidadosamente durante todo el procedimiento. 1
• Este riesgo de hipotensión post-resección hace que el labetalol sea potencialmente ventajoso por su capacidad de titulación. 1

Recomendación Práctica Final

En la práctica clínica real, el labetalol IV puede usarse para crisis hipertensivas intraoperatorias en cirugía de feocromocitoma, pero debe considerarse como opción de segunda línea después de los alfabloqueadores puros. 1 La fentolamina debe estar siempre preparada como medicamento de rescate inmediato, y cualquier respuesta hipertensiva paradójica debe tratarse cambiando rápidamente a alfabloqueadores puros o vasodilatadores directos. 2, 3, 4