Is combining clozapine (Clozaril) with cariprazine (Vraylar) a viable treatment option for a patient with suicidal ideation and schizoaffective disorder characterized by predominantly negative symptomatology?

Kombination von Clozapin mit Cariprazin bei Suizidalität und schizoaffektiver Störung mit Negativsymptomatik

Klare Empfehlung

Die Kombination von Clozapin mit Cariprazin ist bei dieser Konstellation grundsätzlich sinnvoll, da Clozapin die antisuizidale Wirkung liefert und Cariprazin gezielt die Negativsymptomatik verbessern kann – jedoch mit erhöhter Vorsicht wegen möglicher extrapyramidaler Nebenwirkungen. 1, 2, 3

Evidenzbasierte Begründung

Clozapin als Basis bei Suizidalität

• Clozapin ist das einzige Antipsychotikum mit nachgewiesener antisuizidaler Wirkung bei Schizophrenie und schizoaffektiver Störung und wird von der American Psychiatric Association als Erstlinientherapie zur Reduktion rezidivierender suizidaler Verhaltensweisen empfohlen 1
• Die InterSePT-Studie zeigte eine signifikante Reduktion suizidaler Verhaltensweisen unter Clozapin (Hazard Ratio 0,76; p=0,03), mit weniger Suizidversuchen (34 vs. 55) und weniger Hospitalisierungen zur Suizidprävention (82 vs. 107) 4
• Bei 980 Hochrisikopatienten mit Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung war Clozapin signifikant überlegen 4

Cariprazin für Negativsymptomatik

• Cariprazin hat eine zehnfach höhere Affinität zu D3-Rezeptoren als zu D2-Rezeptoren, was spezifisch für die Verbesserung von Negativsymptomen, Stimmung und kognitiven Beeinträchtigungen relevant ist 5
• In einer Fallserie mit drei jungen Erwachsenen mit vorwiegend Negativsymptomatik führte Cariprazin 6 mg/Tag nach 12 Wochen zu einer 22%igen Reduktion der PANSS-Negativskala 3
• Die Midlands and Lancashire Commissioning Support Unit (UK) empfiehlt Cariprazin spezifisch für die Behandlung vorherrschender Negativsymptome bei Schizophrenie 5

Rationale für die Kombination

• Die World Federation of Societies of Biological Psychiatry empfiehlt, dass die Kombination von Clozapin mit einem anderen Antipsychotikum der zweiten Generation bei therapieresistenten Patienten Vorteile haben kann 6
• Die Finnish Current Care Guideline besagt, dass die Kombination von Aripiprazol (ebenfalls ein partieller D2/D3-Agonist wie Cariprazin) mit einem anderen Antipsychotikum Negativsymptome reduzieren kann 6
• Antipsychotische Polypharmazie wird bei bis zu 57,5% der finnischen Schizophreniepatienten über mindestens 90 Tage eingesetzt, wobei unzureichendes Ansprechen auf Positivsymptome und Reduktion von Negativsymptomen häufige Gründe sind 6

Kritische Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen

Extrapyramidale Nebenwirkungen

• Zwei Fallberichte zeigen, dass die Kombination von Clozapin mit Cariprazin zu Pisa-Syndrom und Verschlechterung psychotischer Symptome führen kann 7
• Bei beiden Patienten mit langjähriger Clozapin-Behandlung entwickelten sich extrapyramidale Nebenwirkungen mit Pisa-Syndrom, die nach Absetzen von Cariprazin remittierten 7
• Dies steht im Widerspruch zur erwarteten Pharmakodynamik, da die partielle D3-Agonismus von Cariprazin eigentlich mit minimalen extrapyramidalen Nebenwirkungen verbunden sein sollte 7

Praktisches Vorgehen

• Beginnen Sie mit niedrigen Cariprazin-Dosen (1,5 mg/Tag) und titrieren Sie langsam über 2-3 Wochen auf maximal 6 mg/Tag 3
• Überwachen Sie wöchentlich auf extrapyramidale Symptome, insbesondere Dystonie und Pisa-Syndrom, in den ersten 6 Wochen 7
• Bewerten Sie die Negativsymptomatik mit PANSS nach 12 Wochen – eine 20-25%ige Reduktion der Negativskala ist ein realistisches Therapieziel 3
• Setzen Sie Cariprazin sofort ab, wenn extrapyramidale Nebenwirkungen oder psychotische Verschlechterung auftreten 7

Alternative Strategien

• Falls Cariprazin nicht vertragen wird, kann Aripiprazol als Add-on zu Clozapin erwogen werden, da es ebenfalls ein partieller D2/D3-Agonist ist und laut NICE-Leitlinien zur Augmentation von Clozapin geeignet ist 6
• Die Kombination sollte ein Medikament wählen, das die häufigen Nebenwirkungen von Clozapin (metabolische Effekte, Sedierung) nicht verstärkt 6

Monitoring-Anforderungen

• Clozapin erfordert sorgfältiges Monitoring durch das Clozapine Risk Evaluation and Mitigation Strategy-Programm 1
• Alle suizidalen Patienten unter Medikation sollten Dosierung und Überwachung durch eine dritte Partei haben, die unerwartete Stimmungsänderungen, Agitationszunahme oder unerwünschte Nebenwirkungen melden kann 1
• Systematische Befragung zur Suizidalität vor und nach Behandlungsbeginn, besonders in den ersten Wochen 1