What is the management plan after a cerebral vascular event?

Manejo al Egreso de Evento Vascular Cerebral

Los pacientes con evento vascular cerebral isquémico deben recibir aspirina (160-300 mg dentro de las primeras 48 horas), iniciar terapia con estatinas independientemente de los niveles de lípidos, control estricto de presión arterial después de la fase aguda, evaluación de la deglución antes de permitir alimentación oral, y anticoagulación subcutánea o medias de compresión para prevenir trombosis venosa profunda en pacientes inmovilizados. 1, 2

Terapia Antiagregante Plaquetaria

Inicio inmediato:

• Administrar aspirina 160-300 mg dentro de las primeras 48 horas del evento, pero típicamente después de 24 horas si se administró trombolisis 2, 3
• La aspirina reduce aproximadamente 10 muertes y eventos recurrentes por cada 1,000 pacientes tratados 3
• Para prevención secundaria a largo plazo, mantener aspirina 50-325 mg diarios (preferiblemente dosis bajas 81-100 mg para minimizar sangrado) 1, 4

Consideraciones importantes:

• NO combinar aspirina con clopidogrel de rutina después del egreso, ya que aumenta el riesgo de sangrado sin mejorar la eficacia 4, 5
• La terapia triple con aspirina, clopidogrel y dipiridamol NO debe usarse, ya que aumenta significativamente el sangrado sin reducir eventos recurrentes 5

Control de Factores de Riesgo

Estatinas:

• Iniciar terapia con estatinas independientemente de los niveles basales de colesterol 1, 2
• Esta recomendación es razonable para prevención de eventos isquémicos 1

Control de presión arterial:

• Iniciar o reiniciar medicamentos antihipertensivos después de la fase aguda (típicamente 24-48 horas post-evento) 1, 2
• Evitar agentes que induzcan vasodilatación cerebral en pacientes con edema cerebral 1

Otros factores:

• Cesación del tabaquismo 1
• Control de diabetes mellitus 1
• Modificaciones en la dieta 1

Prevención de Complicaciones

Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar:

• Administrar anticoagulantes subcutáneos (heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada) en pacientes inmovilizados 1, 2
• Alternativa: medias de compresión externa intermitente para pacientes que no pueden recibir anticoagulantes 1
• La aspirina sola es menos efectiva que los anticoagulantes pero puede usarse si estos están contraindicados 1

Evaluación de la deglución:

• Realizar evaluación de la deglución ANTES de permitir alimentación oral para prevenir neumonía por aspiración 2
• Indicadores de riesgo: voz húmeda después de tragar, cierre oral-labial incompleto, puntaje alto en escala NIHSS 1
• Si hay disfagia: colocar sonda nasogástrica o nasoduodenal para alimentación y administración de medicamentos 1, 2

Infecciones:

• Neumonía: buscar activamente en pacientes con fiebre, especialmente en inmovilizados o con dificultad para toser; iniciar antibióticos tempranamente 1
• Infecciones urinarias: evitar catéteres permanentes cuando sea posible; considerar cateterización intermitente 1

Manejo de Complicaciones Neurológicas

Edema cerebral:

• Monitorear especialmente en días 3-5 post-evento (puede ocurrir antes en infartos grandes) 1, 2
• Elevar cabecera de la cama 20-30 grados 1
• Evitar líquidos hipoosmolares (dextrosa al 5%) 1
• Tratar factores que exacerban presión intracraneal: hipoxia, hipercapnia, hipertermia 1

Convulsiones:

• Ocurren en 4-10% de pacientes, usualmente en las primeras 24 horas 1
• Tratar convulsiones activas con anticonvulsivantes según protocolos estándar 1
• NO se recomienda profilaxis anticonvulsivante rutinaria 1

Transformación hemorrágica:

• Ocurre espontáneamente en aproximadamente 5% de infartos 1
• Mayor riesgo en infartos grandes, de localización específica, y según etiología 1

Rehabilitación y Movilización

Inicio temprano:

• Comenzar movilización temprana cuando el paciente esté médicamente estable 2
• Implementar rehabilitación integral abordando déficits motores, sensoriales, del lenguaje y cognitivos 2

Medidas preventivas:

• Posicionamiento antiespástico, ejercicios de rango de movimiento, y estiramiento 6
• Prevenir úlceras por presión, complicaciones ortopédicas y contracturas 1, 2

Evaluación Etiológica y Prevención Secundaria

Estudios necesarios:

• Monitoreo electrocardiográfico por al menos 24 horas para detectar fibrilación auricular 2
• Imágenes vasculares avanzadas para identificar fuentes potenciales de émbolos 2
• En pacientes con estenosis carotídea sintomática: considerar imagen no invasiva al mes, 6 meses y anualmente 1

Anticoagulación:

• Para pacientes con fibrilación auricular: considerar anticoagulación después de descartar transformación hemorrágica 2
• NO usar anticoagulación de alta intensidad (INR 3.0-4.5) en eventos isquémicos de origen arterial por alto riesgo de sangrado 7

Educación y Seguimiento

• Educar sobre signos de alarma de evento vascular cerebral recurrente 2
• Programar seguimiento regular para monitorear recuperación neurológica y adherencia a medicamentos 2
• Evaluar necesidad de centro de rehabilitación versus atención domiciliaria según estado funcional 2

Advertencias Importantes

• El riesgo de eventos recurrentes es más alto en las primeras horas y días después del evento inicial 8, 4
• Evitar benzodiazepinas durante la recuperación por efectos deletéreos en la recuperación y sedación problemática 6
• El sangrado gastrointestinal es dosis-dependiente con aspirina; usar la dosis más baja efectiva 4
• Evaluar riesgo de sangrado antes de iniciar terapia antiagregante 4