Pericarditis: Definición, Clasificación, Síntomas, Métodos Diagnósticos, Pronóstico, Manejo y Tratamiento
Definición
La pericarditis aguda se diagnostica cuando están presentes al menos 2 de los siguientes 4 criterios: dolor torácico pericárdico característico, frote pericárdico, elevación difusa del segmento ST o depresión del segmento PR en el ECG, y derrame pericárdico nuevo o que empeora. 1
La pericarditis representa la inflamación de las capas pericárdicas, resultante de diversos estímulos que desencadenan una respuesta inmune estereotipada. 2
Clasificación
Clasificación Temporal
Pericarditis Aguda: Episodio de inicio nuevo que cumple con los criterios diagnósticos. 1
Pericarditis Incesante: Pericarditis que persiste por >4-6 semanas pero <3 meses sin remisión. 1
Pericarditis Recurrente: Episodio de pericarditis aguda con un intervalo libre de síntomas de 4-6 semanas o más, seguido de evidencia de recurrencia subsecuente. 1
Pericarditis Crónica: Pericarditis que dura >3 meses. 1
Clasificación Etiológica
A. Causas Infecciosas:
- Virales: La causa más común en países desarrollados, responsable del 80-90% de los casos idiopáticos. 3
- Bacterianas: Incluyendo tuberculosis (TB), que es una causa importante en países en desarrollo pero representa <5% de los casos en países desarrollados. 3
B. Causas No Infecciosas:
Autoinmunes (comunes): Lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, esclerodermia, vasculitis sistémicas, sarcoidosis. 1
Neoplásicas: Tumores primarios (raros, principalmente mesotelioma pericárdico) y tumores metastásicos secundarios (comunes, especialmente cáncer de pulmón, mama y linfoma). 1
Metabólicas: Uremia, mixedema, anorexia nerviosa. 1
Traumáticas e Iatrogénicas: Síndromes de lesión pericárdica como síndrome post-infarto de miocardio, síndrome post-pericardiotomía, post-trauma (incluyendo intervención coronaria percutánea, inserción de cables de marcapasos, ablación por radiofrecuencia). 1
Relacionadas con Fármacos (raras): Síndrome tipo lupus (procainamida, hidralazina, metildopa, isoniazida, fenitoína); fármacos antineoplásicos (doxorrubicina, daunorrubicina); pericarditis por hipersensibilidad con eosinofilia; amiodarona, mesalazina, minoxidil, agentes anti-TNF. 1
Síntomas
Manifestaciones Clínicas Principales
Dolor Torácico: Presente en aproximadamente 90% de los casos, típicamente agudo, pleurítico, que cambia con la inspiración y la posición, mejora al sentarse e inclinarse hacia adelante. 4
Características del Dolor: El dolor es típicamente central y puede irradiarse al cuello, espalda o hombro izquierdo; la irradiación a la cresta del trapecio es característica. 4
Frote Pericárdico: Altamente específico pero transitorio, audible en aproximadamente un tercio de los pacientes con pericarditis aguda. 4 El frote se ausculta mejor con el paciente sentado erguido e inclinado hacia adelante mientras contiene brevemente la respiración. 4
Síntomas Asociados
- Disnea
- Fiebre (especialmente fiebre alta >38°C indica peor pronóstico) 1
- Síntomas constitucionales en casos de etiología específica
Métodos Diagnósticos
Criterios Diagnósticos Esenciales
Se requieren al menos 2 de los siguientes 4 criterios para el diagnóstico: 1
- Dolor torácico pericárdico característico
- Frote pericárdico
- Elevación difusa del segmento ST o depresión del segmento PR en el ECG
- Derrame pericárdico (nuevo o que empeora)
Estudios Diagnósticos Recomendados
Electrocardiograma (ECG): Recomendado en todos los pacientes con sospecha de pericarditis aguda (Clase I, Nivel C). 1 Los cambios típicos del ECG se reportan en hasta 60% de los casos e incluyen elevación difusa del segmento ST con concavidad hacia arriba y depresión del segmento PR. 1
Ecocardiografía Transtorácica: Recomendada en todos los pacientes con sospecha de pericarditis aguda (Clase I, Nivel C). 1 Es esencial para detectar derrame y evaluar complicaciones, independientemente de la presencia de frote. 4
Radiografía de Tórax: Recomendada en todos los pacientes con sospecha de pericarditis (Clase I, Nivel C). 1 Generalmente es normal en pericarditis aguda, ya que el aumento de la relación cardiotorácica solo ocurre con derrames pericárdicos que exceden 300 ml. 1
Marcadores de Inflamación: Se recomienda la evaluación de marcadores de inflamación (PCR, VSG) y lesión miocárdica (CK, troponina) en pacientes con sospecha de pericarditis aguda (Clase I, Nivel C). 1 La elevación de PCR es un hallazgo común y de apoyo, útil para monitorear la actividad de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. 1
Tomografía Computarizada (TC) y Resonancia Magnética Cardíaca (RMC): Proporcionan hallazgos confirmatorios de apoyo mostrando inflamación pericárdica a través de evidencia de edema y realce con contraste del pericardio. 1
Hallazgos Diagnósticos Adicionales
- La elevación de troponina cardíaca (hasta 50% de pacientes con pericarditis aguda) indica el término perimiocarditis. 4
- El engrosamiento pericárdico (>3 mm) puede estar presente en algunos casos. 4
- Un ecocardiograma normal no excluye el diagnóstico de pericarditis. 4
- El derrame pericárdico solo es detectable en aproximadamente 60% de los casos. 4
Diferenciación de Síndrome Coronario Agudo
Características del ECG: La pericarditis muestra elevación difusa del ST con concavidad hacia arriba y depresión del PR, mientras que el infarto de miocardio muestra elevación localizada del ST con convexidad hacia arriba. 4
Cuando hay dolor en el brazo izquierdo: Esto es un síntoma clásico de infarto de miocardio, por lo que se recomienda angiografía coronaria en casos de pericarditis con sospecha de afectación miocárdica para descartar síndromes coronarios agudos. 4
RMC con contraste de gadolinio: Es efectiva para distinguir perimiocarditis de otras causas, incluyendo infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas. 4
Pronóstico
Pronóstico General
La mayoría de los pacientes con pericarditis aguda (generalmente aquellos con pericarditis viral o idiopática presunta) tienen un buen pronóstico a largo plazo. 1
Factores de Riesgo de Mal Pronóstico
Los factores de riesgo mayores asociados con mal pronóstico después de análisis multivariado incluyen: 1
- Fiebre alta (>38°C o >100.4°F)
- Curso subagudo (síntomas durante varios días sin inicio agudo claro)
- Evidencia de derrame pericárdico grande (espacio libre diastólico >20 mm)
- Tamoponamiento cardíaco
- Falta de respuesta dentro de 7 días a antiinflamatorios no esteroideos
Complicaciones
Tamoponamiento Cardíaco: Raro en pacientes con pericarditis idiopática aguda, más común en pacientes con etiología subyacente específica como malignidad, TB o pericarditis purulenta. 1
Pericarditis Constrictiva: Puede ocurrir en <1% de pacientes con pericarditis idiopática aguda. 1 El riesgo de desarrollar constricción se clasifica como:
- Bajo (<1%): Para pericarditis idiopática y viral presunta 1
- Intermedio (2-5%): Para etiologías autoinmunes, inmunomediadas y neoplásicas 1
- Alto (20-30%): Para etiologías bacterianas, especialmente TB y pericarditis purulenta 1
Recurrencia: Aproximadamente 15-30% de pacientes con pericarditis aguda idiopática que no son tratados con colchicina desarrollarán enfermedad recurrente o incesante, mientras que la colchicina puede reducir a la mitad la tasa de recurrencia. 1 La tasa de recurrencia después de un episodio inicial varía de 15 a 30%, y puede aumentar a 50% después de una primera recurrencia en pacientes no tratados con colchicina, particularmente si fueron tratados con corticosteroides. 1
Manejo y Tratamiento
Estratificación de Riesgo y Decisión de Hospitalización
Manejo Ambulatorio: Se recomienda para pacientes de bajo riesgo con pericarditis aguda (Clase I, Nivel B). 1 Los pacientes sin características de alto riesgo pueden ser manejados ambulatoriamente con antiinflamatorios empíricos y seguimiento a corto plazo después de 1 semana para evaluar la respuesta al tratamiento. 1
Hospitalización: Se recomienda para pacientes con características de alto riesgo (fiebre >38°C, curso subagudo, derrame grande, tamoponamiento, falta de respuesta a AINEs). 1 También se recomienda hospitalización para diagnóstico y monitoreo de pacientes con sospecha de perimiocarditis, especialmente cuando se presentan con características atípicas como dolor en el brazo izquierdo. 4
Tratamiento de Primera Línea
Aspirina o AINEs: Recomendados como terapia de primera línea para pericarditis aguda con gastroprotección (Clase I, Nivel A). 1
Colchicina: Recomendada como terapia de primera línea para pericarditis aguda como complemento a la terapia con aspirina/AINEs (Clase I, Nivel A). 1 La colchicina puede mejorar la respuesta al tratamiento médico, mejorar las tasas de remisión y prevenir recurrencias. 1 El tratamiento con colchicina puede reducir las tasas de recurrencia en aproximadamente 50%. 3
Monitoreo del Tratamiento
PCR sérica: Debe considerarse para guiar la duración del tratamiento y evaluar la respuesta a la terapia (Clase IIa, Nivel C). 1
Evaluación de respuesta: Se recomienda la evaluación de la respuesta a la terapia antiinflamatoria después de 1 semana (Clase I, Nivel B). 1
Tratamiento de Segunda Línea
Corticosteroides en dosis bajas: Deben considerarse para pericarditis aguda en casos de contraindicación/falla de aspirina/AINEs y colchicina, y cuando se ha excluido una causa infecciosa, o cuando hay una indicación específica como enfermedad autoinmune (Clase IIa, Nivel C). 1
Los corticosteroides NO están recomendados como terapia de primera línea para pericarditis aguda (Clase III, Nivel C). 1 El uso de corticosteroides como primera línea aumenta el riesgo de recurrencia. 1
Tratamiento de Pericarditis Recurrente
Aspirina o AINEs: Permanecen como el pilar del tratamiento. 1
Colchicina: Recomendada además de la terapia antiinflamatoria estándar, sin dosis de carga y usando dosis ajustadas por peso (0.5 mg una vez al día si el peso corporal es <70 kg o 0.5 mg dos veces al día si es ≥70 kg, durante ≥6 meses). 1
Corticosteroides: En casos de respuesta incompleta a aspirina/AINEs y colchicina, pueden usarse corticosteroides, pero deben evitarse como primera línea debido al mayor riesgo de recurrencia. 1
Restricción de Ejercicio
Para no atletas: Debe considerarse la restricción de ejercicio hasta la resolución de síntomas y normalización de PCR, ECG y ecocardiograma (Clase IIa, Nivel C). 1
Para atletas: Debe considerarse la duración de la restricción de ejercicio hasta la resolución de síntomas y normalización de PCR, ECG y ecocardiograma—se recomienda al menos 3 meses (Clase IIa, Nivel C). 1
Consideraciones Especiales
Pericarditis inducida por fármacos: Se recomienda suspender el medicamento causante cuando se sospecha pericarditis inducida por fármacos. 5 Los corticosteroides en dosis bajas (prednisona 0.2-0.5 mg/kg/día) con reducción gradual lenta pueden usarse como tratamiento de segunda línea. 5
Búsqueda etiológica: No es obligatorio buscar la etiología en todos los pacientes, especialmente en países con baja prevalencia de TB, debido al curso relativamente benigno asociado con las causas comunes de pericarditis y el rendimiento relativamente bajo de las investigaciones diagnósticas. 1
Flujo de Manejo de Pericarditis
SOSPECHA DE PERICARDITIS
↓
EVALUACIÓN INICIAL
• ECG (Clase I)
• Ecocardiografía transtorácica (Clase I)
• Radiografía de tórax (Clase I)
• Marcadores de inflamación (PCR, VSG) y lesión miocárdica (CK, troponina) (Clase I)
↓
DIAGNÓSTICO: ≥2 de 4 criterios
1. Dolor torácico pericárdico
2. Frote pericárdico
3. Elevación ST/depresión PR en ECG
4. Derrame pericárdico nuevo/que empeora
↓
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
↓
┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
• Sin fiebre alta • Fiebre >38°C
• Inicio agudo • Curso subagudo
• Sin derrame grande • Derrame grande (>20 mm)
• Responde a AINEs • Tamoponamiento
• No responde a AINEs en 7 días
• Perimiocarditis
↓ ↓
MANEJO AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN
↓ ↓
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
• Aspirina o AINEs + gastroprotección (Clase I, Nivel A)
• Colchicina como complemento (Clase I, Nivel A)
• Restricción de ejercicio (Clase IIa)
↓
EVALUACIÓN A 1 SEMANA
• Respuesta clínica
• PCR para guiar tratamiento
↓
┌─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
BUENA RESPUESTA MALA RESPUESTA/RECURRENCIA
↓ ↓
CONTINUAR TRATAMIENTO SEGUNDA LÍNEA
• Completar curso • Continuar AINEs + colchicina
• Reducción gradual • Considerar corticosteroides en dosis bajas
• Monitoreo con PCR (solo si contraindicación/falla de primera línea
• Normalización de ECG/eco y causa infecciosa excluida) (Clase IIa)
↓ ↓
RESOLUCIÓN PERICARDITIS RECURRENTE
• Retorno gradual a actividad • Colchicina ≥6 meses (dosis ajustada por peso)
• Atletas: esperar ≥3 meses • Considerar terapias avanzadas si refractariaTabla Comparativa: Pericarditis Aguda vs Crónica
| Característica | Pericarditis Aguda | Pericarditis Crónica |
|---|---|---|
| Duración | Inicio nuevo, episodio agudo [1] | >3 meses [1] |
| Criterios Diagnósticos | ≥2 de 4: dolor pericárdico, frote, cambios ECG, derrame [1] | Síntomas persistentes >3 meses con evidencia de inflamación pericárdica [1] |
| Presentación Clínica | Dolor torácico agudo, pleurítico, que mejora al inclinarse hacia adelante [4] | Síntomas más insidiosos, puede presentarse con constricción o derrame persistente [1] |
| Cambios en ECG | Elevación difusa del ST, depresión del PR (hasta 60% de casos) [1] | Cambios del ECG menos prominentes o ausentes, pueden mostrar bajo voltaje si hay derrame grande [1] |
| Frote Pericárdico | Presente en ~33% de casos, transitorio [4] | Menos común, puede estar ausente [4] |
| Derrame Pericárdico | Presente en ~60% de casos, generalmente nuevo o que empeora [1] | Frecuentemente presente, puede ser grande y persistente [1] |
| Marcadores de Inflamación | PCR, VSG elevados; útiles para monitoreo [1] | Pueden estar elevados pero menos útiles para guiar tratamiento agudo [1] |
| Etiología Común | Viral/idiopática (80-90% en países desarrollados) [3] | TB, autoinmune, neoplásica, uremia, post-radiación [1] |
| Tratamiento Primera Línea | AINEs + colchicina (Clase I, Nivel A) [1] | Tratamiento dirigido a etiología subyacente; puede requerir pericardiectomía si constrictiva [1] |
| Uso de Corticosteroides | NO recomendados como primera línea (Clase III) [1] | Pueden ser necesarios para causas autoinmunes específicas [1] |
| Pronóstico | Generalmente bueno; <1% desarrolla constricción [1] | Depende de etiología; riesgo de constricción 2-30% según causa [1] |
| Riesgo de Recurrencia | 15-30% sin colchicina; reducido a la mitad con colchicina [1] | Variable según etiología y tratamiento de causa subyacente [1] |
| Complicaciones | Tamoponamiento (raro en idiopática), perimiocarditis [1] | Pericarditis constrictiva, tamoponamiento recurrente [1] |
| Manejo | Ambulatorio si bajo riesgo; hospitalización si alto riesgo [1] | Frecuentemente requiere hospitalización para evaluación etiológica y manejo de complicaciones [1] |
| Restricción de Ejercicio | Hasta resolución de síntomas y normalización de PCR/ECG/eco; ≥3 meses para atletas [1] | Prolongada, especialmente si hay disfunción ventricular o constricción [1] |
| Estudios de Imagen Avanzados | TC/RMC para casos atípicos o dudosos [1] | TC/RMC esenciales para evaluar engrosamiento pericárdico, calcificación, constricción [1] |
Advertencias Importantes
Diferenciación de síndrome coronario agudo: El dolor en el brazo izquierdo debe elevar la sospecha de afectación miocárdica y requiere angiografía coronaria para descartar síndrome coronario agudo. 4
Frote pericárdico transitorio: Pueden ser necesarios múltiples exámenes auscultatorios ya que el frote puede ser intermitente. 4
Ecocardiograma normal: No excluye el diagnóstico de pericarditis, ya que el derrame solo es detectable en aproximadamente 60% de los casos. 4
Evitar corticosteroides como primera línea: El uso de corticosteroides como terapia inicial aumenta significativamente el riesgo de recurrencia. 1
Tratamiento inadecuado del primer episodio: Una causa común de recurrencia es el tratamiento inadecuado del primer episodio de pericarditis. 1
Riesgo de recurrencia: Sin tratamiento preventivo óptimo (colchicina), la recurrencia secundaria puede alcanzar 50%. 6