Prise en charge initiale des troubles de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM)
Pour un patient présentant un trouble de l'ATM, commencez immédiatement par des exercices de la mâchoire avec étirements, la thérapie manuelle des points gâchettes, et l'éducation du patient, car ces interventions conservatrices offrent la meilleure réduction de la douleur (environ 1,5 fois la différence minimale cliniquement importante) avec le moins de risques. 1
Approche thérapeutique de première ligne (0-12 semaines)
Interventions fortement recommandées
Les exercices supervisés de la mâchoire avec étirements constituent le pilier du traitement initial, offrant une amélioration significative de la douleur et de la fonction 1, 2
La thérapie manuelle des points gâchettes produit l'une des plus importantes réductions de la sévérité de la douleur, approchant deux fois la différence minimale cliniquement importante 1, 2
La mobilisation de la mâchoire assistée par un thérapeute améliore la mobilité articulaire et réduit la douleur de manière significative 1, 3
Les exercices posturaux corrigent l'alignement de la tête et du cou pour réduire la tension sur l'ATM 1, 3
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) augmentée aborde la perception de la douleur et les facteurs psychologiques contribuant à la douleur chronique 1, 2
Mesures d'auto-gestion essentielles
L'éducation du patient doit inclure: éviter les activités aggravantes, maintenir une diète molle, et appliquer de la chaleur/froid pour réduire la douleur et l'inflammation 1, 2
Le repos de la mâchoire et la modification des activités forment la base de la prise en charge 1
Options pharmacologiques initiales
Les AINS sont les médicaments de première ligne pour la douleur et l'inflammation 1, 2
Les relaxants musculaires peuvent aider à surmonter les spasmes musculaires lorsque les autres approches échouent 1, 2
Ne jamais combiner les AINS avec les opioïdes en raison des risques accrus sans bénéfices supplémentaires clairs 1, 2
Approche thérapeutique de deuxième ligne (après 12 semaines)
Si réponse inadéquate aux traitements de première ligne
Les techniques de manipulation pour le réalignement articulaire peuvent bénéficier à certains patients 1, 3
L'acupuncture montre des preuves modérées d'efficacité pour le soulagement de la douleur de l'ATM 1, 3
La TCC combinée aux AINS peut être envisagée si les médicaments restent partiellement efficaces 1, 3
Les exercices de la mâchoire combinés à la mobilisation peuvent être considérés 3
Interventions à utiliser avec prudence
Les orthèses occlusales (gouttières) sont conditionnellement recommandées contre malgré leur utilisation répandue, car les preuves de leur efficacité sont limitées 1
- Exception: peuvent être bénéfiques spécifiquement pour les patients avec bruxisme documenté 1
L'arthrocentèse (lavage articulaire) sans stéroïde est conditionnellement recommandée contre en raison de bénéfices incertains 1, 3
La thérapie laser de faible intensité est conditionnellement recommandée contre 1, 3, bien qu'une méta-analyse récente suggère une certaine efficacité 4
Les injections de toxine botulique sont conditionnellement recommandées contre 1, 3
Cas réfractaires (après 6 mois de traitement conservateur)
Procédures minimalement invasives
L'arthrocentèse peut fournir un soulagement symptomatique dans les cas réfractaires 1, 5
L'arthroscopie peut être envisagée pour l'évaluation interne de l'articulation et le traitement lorsque les mesures conservatrices échouent, avec un taux de succès d'environ 80% 1, 5
Les injections intra-articulaires de glucocorticoïdes peuvent être indiquées pour un dysfonctionnement de l'ATM réfractaire et symptomatique chez les patients à maturité squelettique, mais ne sont pas recommandées comme prise en charge de première ligne 1
Options chirurgicales
Les interventions chirurgicales ne doivent être envisagées qu'après non-réponse aux thérapies conservatrices 1, 5
La chirurgie ouverte doit être basée sur la pathologie rencontrée plutôt qu'une approche "taille unique" 5
Le remplacement articulaire peut être envisagé chez certains patients avec destruction articulaire ou ankylose 1
Pièges critiques à éviter
Ne jamais procéder à des procédures invasives avant d'avoir épuisé les options conservatrices pendant au moins 3-6 mois 1, 2
Éviter les procédures irréversibles (altérations dentaires permanentes, discectomie) sans indication structurelle claire 1, 2
Ne pas se fier uniquement aux orthèses occlusales malgré leur popularité; les preuves d'efficacité sont limitées 1, 2
Éviter les injections répétées de glucocorticoïdes chez les patients à immaturité squelettique 1, 2
Ne jamais négliger l'éducation du patient sur la condition et les stratégies d'auto-gestion 1, 2
Considérations spéciales pour l'arthrite de l'ATM
Pour l'arthrite de l'ATM, un essai d'AINS programmés est conditionnellement recommandé dans le cadre de la thérapie initiale 2
Les DMARD synthétiques conventionnels sont fortement recommandés en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance aux AINS et/ou aux glucocorticoïdes intra-articulaires 2
Les DMARD biologiques sont conditionnellement recommandés en cas de réponse inadéquate à au moins un DMARD synthétique conventionnel 2