Conduta para Síndrome de May-Thurner com Trombose Venosa Extensa
Este paciente necessita intervenção endovascular urgente com trombólise dirigida por cateter, trombectomia mecânica e colocação de stent na veia ilíaca comum esquerda, mantendo anticoagulação com varfarina (INR 2.0-3.0) por no mínimo 6 meses após o procedimento.
Justificativa para Intervenção Endovascular
A presença de trombose venosa extensa (mesentérica superior, subclávia direita, cava superior e inferior, ilíacas e femorais bilaterais) com comprovação radiológica de compressão extrínseca da veia ilíaca comum esquerda caracteriza Síndrome de May-Thurner sintomática que requer tratamento definitivo 1, 2.
A compressão extrínseca documentada na angioTC (veia ilíaca comum esquerda comprimida pela artéria ilíaca comum direita contra corpo vertebral com ectasia adjacente) é o achado patognomônico que indica necessidade de correção mecânica 2, 3.
Estudos demonstram que trombólise dirigida por cateter seguida de angioplastia e colocação de stent tem sucesso clínico inicial de 100% com resolução completa dos sintomas em pacientes com trombose iliofemoral extensa por May-Thurner 2.
Protocolo de Tratamento Endovascular
Fase Aguda - Trombólise
Realizar venografia ascendente para mapear extensão completa da trombose, seguida de posicionamento de cateter de infusão diretamente no trombo 2.
A trombólise local deve continuar até dissolução quase completa do coágulo (≥95%) ou estagnação lítica, o que tipicamente ocorre em 26.5-89 horas (média 52 horas) 2.
Durante a trombólise, manter anticoagulação sistêmica com heparina não fracionada ou HBPM, monitorando rigorosamente sinais de sangramento 4, 2.
Correção Definitiva - Angioplastia e Stent
Após dissolução do trombo, a estenose residual da veia ilíaca comum esquerda invariavelmente necessita colocação de stent (Wallstent), pois angioplastia isolada falha em todos os casos 2.
O stent deve ser posicionado para cobrir completamente o segmento comprimido, desde a confluência com a veia cava inferior até além do ponto de compressão 1, 2.
A colocação do stent resolve a compressão e reduz significativamente episódios trombóticos crônicos recorrentes 5.
Anticoagulação Pós-Procedimento
Duração e Intensidade
Manter varfarina com INR alvo 2.0-3.0 por no mínimo 6 meses após o procedimento, considerando que este paciente tem trombose idiopática extensa em múltiplos territórios 4.
Para trombose venosa profunda idiopática proximal, o risco de recorrência quando anticoagulantes são descontinuados após 3 meses varia entre 10-27%, justificando tratamento prolongado de 6 meses ou mais 4.
Pacientes com trombose venosa recorrente idiopática devem ser tratados por períodos mais longos, com recomendação de 1 ano ou mais 4.
Transição Pós-Stent
No momento da colocação do stent, pode-se considerar terminar heparina e iniciar dextrano 40 a 10% em infusão contínua se houver contraindicação à heparina (como trombocitopenia induzida por heparina) 1.
Iniciar ou continuar varfarina concomitantemente, com sobreposição de anticoagulação parenteral por pelo menos 5 dias e até INR ≥2.0 por 2 dias consecutivos 4.
Considerações Especiais para Este Caso
Fatores de Risco Adicionais
Tabagismo de 34 anos-maço é fator de risco cardiovascular significativo que deve ser abordado com cessação imediata, pois aumenta risco de eventos trombóticos recorrentes 6.
A presença de veia renal esquerda bifurcada com ramo retroaórtico (predispondo à Síndrome do Quebra-Nozes) pode contribuir para estase venosa e deve ser monitorada 6.
Monitoramento Pós-Procedimento
Realizar ultrassonografia Doppler duplex em 1,3,6 e 12 meses após o procedimento, e então anualmente para avaliar perviedade do stent 2.
Estudos mostram que ultrassonografia seriada em todos os pacientes não demonstra evidência de insuficiência valvular nas veias femoral e popliteal após tratamento adequado 2.
Um paciente assintomático pode apresentar oclusão da veia ilíaca em ultrassom de seguimento de 36 meses com colaterais venosas bem desenvolvidas, mas isso é raro (1/10 casos) 2.
Armadilhas Comuns a Evitar
Não tratar apenas com anticoagulação sistêmica: A compressão mecânica persistente da veia ilíaca levará a trombose recorrente mesmo com anticoagulação adequada 2, 3.
Não realizar apenas angioplastia sem stent: A angioplastia isolada falha invariavelmente na correção da estenose da veia ilíaca comum esquerda em May-Thurner, sendo necessário stent em 100% dos casos 2.
Não iniciar varfarina sem sobreposição adequada com heparina: Varfarina pode causar estado transitório de hipercoagulabilidade nas primeiras 48-72 horas por depleção de proteínas C e S antes dos fatores pró-coagulantes 4.
Vigilância para trombocitopenia induzida por heparina: Monitorar contagem plaquetária durante terapia com heparina, especialmente em pacientes recebendo trombólise prolongada 1.
Prognóstico
O sucesso clínico inicial é de 100% com resolução completa dos sintomas em todos os pacientes tratados adequadamente com trombólise, angioplastia e stent 2.
Pacientes hipercoaguláveis ou em quimioterapia têm maior risco de trombose venosa profunda recorrente sintomática (1/10 casos no primeiro mês), podendo necessitar lise repetida 2.
Com seguimento médio de 15 meses, 90% dos pacientes permanecem assintomáticos com stent pérvio e sem evidência de insuficiência valvular 2.