Welche TZA bieten bei Behandlung der funktionellen Dyspepsie das beste Nutzen-Nebenwirkungsverhältnis?
Amitriptylin bietet das beste Nutzen-Nebenwirkungsverhältnis unter den trizyklischen Antidepressiva für funktionelle Dyspepsie und sollte als Zweitlinientherapie mit 10 mg abends begonnen und langsam auf 30-50 mg titriert werden. 1
Evidenzbasierte Empfehlung für TZA bei funktioneller Dyspepsie
Amitriptylin als bevorzugtes TZA
Amitriptylin ist das am besten untersuchte und empfohlene TZA mit starker Empfehlung und moderater Evidenzqualität in den aktuellen britischen Leitlinien von 2022 1
Die Dosierung sollte niedrig beginnen (10 mg einmal täglich abends) und langsam bis maximal 30-50 mg täglich titriert werden, um Nebenwirkungen zu minimieren 1
Amitriptylin zeigte in einer multizentrischen nordamerikanischen Studie eine Ansprechrate von 53% versus 40% unter Placebo (p=0,05), besonders wirksam bei ulkusartiger (schmerzhafter) funktioneller Dyspepsie mit einer 3-fachen Wahrscheinlichkeit für adäquate Symptomlinderung 2
Eine weitere Studie bestätigte signifikante Reduktion des Gesamtsymptomscores und besonders der Übelkeit über 8 Wochen Behandlung 3
Imipramin als Alternative
Imipramin (50 mg täglich) zeigte in einer randomisierten kontrollierten Studie eine Ansprechrate von 63,6% versus 36,5% unter Placebo (p=0,0051) bei therapierefraktärer funktioneller Dyspepsie 4
Imipramin sollte bei Patienten erwogen werden, die auf PPI und Prokinetika nicht ansprechen 4
Die Abbruchrate wegen Nebenwirkungen war mit 18% höher als bei Placebo (8%), hauptsächlich durch Mundtrockenheit, Obstipation und Schläfrigkeit 4
Nortriptylin - eingeschränkte Evidenz
Nortriptylin zeigte in einer asiatischen Studie keine Überlegenheit gegenüber Placebo (Ansprechrate 53,6% vs 57,6%, p=0,75) 5
Trotz theoretisch günstigeren Nebenwirkungsprofils als sekundäres Amin kann Nortriptylin aufgrund fehlender Wirksamkeitsnachweise nicht als bevorzugtes TZA empfohlen werden 5
Nebenwirkungsprofil und Management
Häufige anticholinerge Nebenwirkungen
Sedierung, Mundtrockenheit, trockene Augen und Obstipation sind die häufigsten Nebenwirkungen 1
Sekundäre Amine (Nortriptylin, Desipramin) haben theoretisch weniger anticholinerge Nebenwirkungen als tertiäre Amine (Amitriptylin, Imipramin), aber die klinische Evidenz unterstützt Amitriptylin stärker 1
Praktische Hinweise zur Anwendung
Sorgfältige Aufklärung über die Rationale der Anwendung als Darm-Hirn-Neuromodulator ist erforderlich, nicht als Antidepressivum 1
Die langsame Titration (z.B. 10 mg/Woche oder alle 2 Wochen) verbessert die Verträglichkeit 1
Patienten mit verzögerter Magenentleerung sprechen schlechter auf TZA an (Odds Ratio 0,4) 2
Einordnung in den Therapiealgorithmus
TZA als Zweitlinientherapie
TZA sind nach Versagen von PPI, H. pylori-Eradikation (falls positiv) und Prokinetika indiziert 1, 4
Die Anwendung kann sowohl in der Primär- als auch Sekundärversorgung initiiert werden 1
Vergleich mit anderen Neuromodulatoren
SSRI (wie Escitalopram) zeigten keine Wirksamkeit bei funktioneller Dyspepsie (Ansprechrate 38%, nicht unterschiedlich zu Placebo) und sollten nicht verwendet werden 2
SNRI und Mirtazapin haben theoretisch analgetische Effekte durch noradrenerge Wirkung, aber spezifische Daten für funktionelle Dyspepsie fehlen 1, 6
TZA rangieren in Netzwerk-Metaanalysen an zweiter Stelle für die Behandlung der funktionellen Dyspepsie 1
Wichtige Einschränkungen
TZA wirken nicht auf Magenentleerung oder Sättigungsgefühl, sondern primär über zentrale Schmerzmodulation und Darm-Hirn-Achse 2
Die Evidenz ist am stärksten für ulkusartige (schmerzhafte) funktionelle Dyspepsie, weniger für postprandiales Distress-Syndrom 2
Bei schwerer oder refraktärer funktioneller Dyspepsie sollte ein multidisziplinäres Team einbezogen werden 1