Which tricyclic antidepressants (TCAs) are suitable for functional dyspepsia and offer the best side effect profile?

Trizyklische Antidepressiva bei funktioneller Dyspepsie

Amitriptylin ist das TZA der ersten Wahl bei funktioneller Dyspepsie mit der besten Evidenzlage, obwohl Nortriptylin theoretisch ein günstigeres Nebenwirkungsprofil aufweist. 1

Empfohlene TZA-Optionen

Amitriptylin (Erstlinien-TZA)

• Amitriptylin wird von der British Society of Gastroenterology mit starker Empfehlung (moderate Evidenzqualität) als bevorzugtes TZA empfohlen. 2, 1
• Die Dosierung beginnt mit 10 mg einmal täglich abends und wird langsam auf 30-50 mg täglich titriert. 2, 1
• In einer randomisierten kontrollierten Studie zeigte Amitriptylin signifikante Reduktion der Gesamtsymptomatik und insbesondere der Übelkeit über 8 Wochen. 3

Imipramin (Alternative)

• Imipramin 50 mg täglich (nach 2-wöchiger Aufdosierung mit 25 mg) zeigte in einer doppelblinden RCT bei therapierefraktärer funktioneller Dyspepsie eine Erfolgsrate von 63,6% vs. 36,5% unter Placebo (p=0,0051). 4
• Die Evidenz für Imipramin ist gut etabliert, wird aber in den aktuellen Leitlinien weniger prominent genannt als Amitriptylin. 5

Nortriptylin (theoretisch günstigeres Profil)

• Sekundäre Amine wie Nortriptylin haben theoretisch ein günstigeres Nebenwirkungsprofil als tertiäre Amine wie Amitriptylin, jedoch ist die klinische Evidenz für Amitriptylin deutlich stärker. 1
• Nortriptylin wird in den aktuellen Leitlinien nicht explizit genannt, könnte aber bei Unverträglichkeit von Amitriptylin erwogen werden. 1

Nebenwirkungsprofil im Vergleich

Häufigste Nebenwirkungen aller TZA

• Die häufigsten Nebenwirkungen sind Sedierung, Mundtrockenheit, trockene Augen und Obstipation. 1
• In der Imipramin-Studie brachen 18% der Patienten die Therapie wegen Nebenwirkungen ab (vs. 8% unter Placebo): 3 Patienten wegen Mundtrockenheit, 2 wegen Obstipation, 2 wegen Schläfrigkeit, je 1 wegen Schlaflosigkeit, Palpitationen und verschwommenem Sehen. 4

Strategie zur Minimierung von Nebenwirkungen

• Langsame Titration (z.B. 10 mg/Woche oder alle 2 Wochen) verbessert die Verträglichkeit erheblich. 1
• Beginn mit niedrigster Dosis (10 mg Amitriptylin abends) ist entscheidend für die Akzeptanz. 2, 1
• Die abendliche Einnahme reduziert die Beeinträchtigung durch Sedierung tagsüber. 1

Wichtige Hinweise zur Anwendung

Patientenaufklärung

• Eine sorgfältige Erklärung ist erforderlich, dass TZA hier als Darm-Hirn-Neuromodulator und nicht als Antidepressivum eingesetzt werden. 2, 1
• Patienten müssen über das Nebenwirkungsprofil aufgeklärt werden, bevor die Therapie begonnen wird. 2

Einordnung im Therapiealgorithmus

• TZA sind als Zweitlinientherapie nach Versagen von Protonenpumpenhemmern, H. pylori-Eradikation (falls positiv) und Prokinetika indiziert. 2, 1
• Die Therapie kann sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärversorgung initiiert werden. 2, 1
• In Netzwerk-Metaanalysen rangieren TZA an zweiter Stelle für die Behandlung der funktionellen Dyspepsie. 1

Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen

• Bei schwerer oder refraktärer funktioneller Dyspepsie sollte ein multidisziplinäres Team einbezogen werden. 2, 1
• Opioide und chirurgische Eingriffe sollten vermieden werden, um iatrogenen Schaden zu minimieren. 2

Andere Neuromodulatoren (keine TZA)

• SSRI und SNRI haben keinen Nutzen bei funktioneller Dyspepsie gezeigt. 5, 6
• Tetrazyklische Antidepressiva, Levosulpirid und Anxiolytika könnten potenziell hilfreich sein, aber die Evidenz ist nicht ausreichend. 5